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Mise au point

21 déc 2020

Quel bilan pour évaluer le risque rythmique post-infarctus ?

Jacques MANSOURATI, Brest

Les critères d’implantation d’un défibrillateur automatique (DAI) en prévention primaire dans le post-infarctus (IDM) n’ont pas beaucoup évolué depuis la publication des résultats de MADIT II en 2002 (Moss et coll. N Engl J Med 2002) et restent basés sur l’évaluation de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) à 40 jours d’un IDM et sur le stade fonctionnel NYHA (tableau). L’analyse post-hoc des données de MADIT II montre que seulement 35 % des patients bénéficient à 3 ans d’un traitement considéré comme approprié par le DAI. De plus, la prise en charge de ces patients a évolué. En plus des progrès de l’angioplastie et l’utilisation des stents actifs, le traitement médicamenteux et la resynchronisation myocardique ont modifié le risque des patients de type MADIT II.

Une comparaison du traitement médicamenteux des populations de SCD-HeFT et COMPANION montre que les bêtabloqueurs étaient utilisés chez 67 à 69 % des patients, les IEC ou ARAII chez 90 à 96 % et surtout les anti-aldostérone chez 19 à 55 % alors que dans MADIT II, si 70 % des patients étaient sous bêtabloqueurs, les IEC ou ARAII n’étaient prescrits que dans 70 % des cas, et l’utilisation des anti-aldostérone n’avait pas été rapportée (M Disertori et coll. J of Cardiology 2020). Cette comparaison montre une meilleure optimisation du traitement médicamenteux avec le temps, et l’arrivée de l’association sacubitril-valsartan a encore amélioré le pronostic des patients et leur FEVG. Un score de risque clinique avait été rapporté et analysé en 2008 sur la population de MADIT II (I Goldenberg et coll. JACC 2008). Ce score était basé sur la présence de 5 facteurs de risque : l’âge > 70 ans, la classe NYHA > II, la largeur des QRS > 0,12 s, la présence d’une insuffisance rénale et d’une fibrillation atriale (FA). La mortalité à 2 ans des patients était significativement diminuée par le DAI en cas de présence d’un à 3 facteurs de risque. Les patients n’ayant pas de facteur de risque ou ceux qui en avaient 4 n’en tiraient pas bénéfice en raison d’une mortalité non rythmique plus élevée. Le registre multicentrique français DAI-PP a apporté des résultats comparables. Un score de risque associant une classe NYHA ≥ III, un âge > 70 ans et des QRS > 120 ms permettait d’identifier les patients à risque de mortalité non rythmique sans bénéfice du DAI (R Garcia et coll. Int J Cardiol 2019). Ces critères pourraient donc apporter un premier élément de sélection des patients qui bénéficieront du DAI, mais requièrent de nouvelles études du fait des prises en charge actualisées de l’IDM et des progrès de l’ablation des circuits arythmogènes. Ils pourraient en particulier éviter d’implanter un patient ayant un risque infectieux : insuffisance respiratoire chronique, dialyse rénale, immunodépression chronique, antécédent de chirurgie valvulaire, antécédent infectieux ou nouvelle implantation, traitement anticoagulant. La stratification du risque par la clinique et la FEVG seules avait été remise en cause par le registre de Maastricht qui avait montré que la moitié des patients victimes de mort subite avait une FEVG > 40 % (AP Gorgels et coll. Eur Heat J 2007). Même les patients avec un antécédent d’IDM récent et une FEVG > 35 % sont donc à risque, certes plus faible mais connu, de mort subite. D’autres critères de stratification sont donc nécessaires, mais leur place reste encore à prouver. Ces critères pourraient évaluer les risques liés au substrat : taille de la cicatrice d’IDM, automaticité, zones de réentrée et ischémie résiduelle (imagerie cardiaque, potentiels tardifs, holter ECG, exploration électrophysiologique [EEP]) et aux facteurs de modulation du système nerveux autonome et de l’homéostasie calcique (variabilité sinusale, baroréflexe, turbulence de la fréquence cardiaque, alternance de l’onde T), sans oublier l’émergence de la recherche éventuelle d’une prédisposition génétique. L’utilisation de l’enregistrement Holter (extrasystolie ventriculaire et variabilité sinusale) et la recherche de potentiels tardifs avaient fait partie du bilan systématique réalisé en post-IDM il y a 3 décennies, mais cette stratégie a été abandonnée en raison de la discordance des études les ayant évalués. Baroréflexe et turbulence du rythme sinusal n’ont pas non plus apporté de preuve constante de leur utilité. Tous ces examens non invasifs pris séparément n’ont donc pas apporté de preuve suffisante dans la stratification du risque rythmique post-IDM. Ils pourraient toutefois apporter une aide dans la prise de décision chez les patients dont les critères cliniques sont plutôt contre l’implantation d’un DAI. Chez les patients ayant une FEVG > 35 %, ces examens pourraient apporter une meilleure stratification du risque, mais leur intérêt reste à confirmer. L’induction d’une TV ou FV par EEP n’a malheureusement pas suffisamment prouvé sa place pour être utilisée plus largement en routine. Elle faisait partie de la stratégie de stratification du risque dans l’étude MUSTT (AE Buxton et coll. Circulation 2002). Le suivi des patients non inductibles avait tout de même montré un risque de mortalité de 24 % à 5 ans. L’induction d’un trouble du rythme ventriculaire était toutefois plus prédictive chez les patients avec une FEVG comprise entre 30 et 40 %. L’étude ABCD (O Costantini et coll. JACC 2009) a montré l’intérêt de l’association de l’EEP et de l’alternance de l’onde T pour identifier les patients à faible risque à un an lorsque ces deux examens sont négatifs. On peut donc penser que la place de ces examens est plus appropriée chez les patients dont le risque est déjà supposé faible. La limite de cet examen invasif réside également dans le type et la modalité d’induction de l’arythmie. En effet le protocole de stimulation ne doit pas être trop agressif, car sa spécificité sera alors altérée. D’autre part une TV soutenue aura plus de valeur qu’une FV, une TV polymorphe ou un trouble du rythme non soutenu. En cas d’induction de TV soutenue chez un patient avec un risque considéré plutôt faible, la question qui se pose alors est celle du traitement : l’ablation seule, le DAI ou les deux ? Cette question n’est pas encore tranchée. L’IRM cardiaque est devenue un examen quasi systématique dans la décision d’implanter un DAI en prévention primaire du fait d’une meilleure précision que l’échographie, du moins en cas de mauvaises conditions d’examen dans l’évaluation de la FEVG. Mais son intérêt réside également dans la détermination de la taille de l’IDM, sa localisation (figure) et la caractérisation du tissu infarci et de son hétérogénéité en utilisant la séquence de rehaussement tardif. L’application de cet examen pour guider une procédure d’ablation en cas d’arythmie ventriculaire est bien sûr évidente, mais des études à petite échelle semblent montrer également son intérêt dans la stratification du risque rythmique associé aux données cliniques (SD Roes et coll. Circ Cardiovasc Imaging 2009). Figure. Séquences IRM montrant un rehaussement tardif assez étendu chez des patients ayant eu un IDM, sans viabilité et avec une FEVG très altérée (< 35 %). Toutes ces données sont donc en faveur de la réalisation de nouvelles études pour mieux évaluer le risque rythmique dans le post-IDM au vu des thérapeutiques actuelles, en ne se limitant pas à la FEVG et au stade fonctionnel du patient, mais en élargissant l’évaluation au système nerveux autonome et à la lésion myocardique et son potentiel arythmogène. La place de la génétique reste également à préciser. En attendant, une évaluation précise de la FEVG et de la séquelle de l’infarctus incluant une échographie et une IRM cardiaque associée à une évaluation clinique du patient, de ses comorbidités et des possibles risques infectieux sont les éléments qui permettent de prendre la décision d’implanter ou non un DAI prophylactique.

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