Place de l’ablation de fibrillation atriale chez le patient âgé (>75 ans)

Le vieillissement global de la population et l’augmentation de la prévalence de la FA avec l’âge expliquent que les plus de 75 ans représentent une part grandissante de nos patients. À ce jour, les recommandations de 2020 de l’ESC ne contre-indiquent pas l’ablation dans cette catégorie d’âge mais son bénéfice reste incertain(2). Nous allons donc essayer de définir la meilleure stratégie.   Les études   Nous retrouvons dans la littérature une majorité d’études rétrospectives regroupant des effectifs de petite et moyenne taille, deux méta-analyses récentes(3,4) et l’étude CABANA(5). L’étude CABANA est l’étude randomisée incluant le plus grand nombre de patients comparant l’ablation au traitement médical. Des analyses en sous-groupes avaient été définies a priori, notamment en comparant des patients âgés (> 75 ans) à des patients jeunes. Les auteurs ne retrouvaient pas de diminution de la mortalité toutes causes avec l’ablation mais moins de symptômes et de récidives. Les résultats de ces études notamment les deux méta-analyses sont dans l’ensemble homogènes avec pour une première procédure d’ablation des résultats comparables au groupe « jeune » (les résultats des différentes études sont résumés dans le tableau 1). Quelle énergie choisir ? Cryoablation Les patients les plus âgés avaient été exclus des grandes études sur la cryoablation (FIRE and ICE, RAAFT-AF, STOPAF), ces données sont donc manquantes. J.P. Abugattas(6) et al. rapportent des résultats comparables avec les ballons de deuxième génération pour des patients en FA paroxystique avec une absence de majoration du risque de complications. Ces résultats sont nuancés par une étude plus récente de G. Vermeersch (2020)(7) enrôlant des patients en FA persistante chez qui le maintien du rythme sinusal était significativement inférieur au groupe contrôle. Dans la méta-analyse de I. Kawamura(4), le taux de succès est comparable dans les deux groupes sans augmentation des complications graves. Radiofréquence A. Bulava et al.(8) ont regroupé des patients de plus de 80 ans, avec des résultats comparables pour les patients présentant une FA paroxystique, ce qui n’était pas le cas des patients en FA persistante. Les deux méta-analyses retrouvent une efficacité similaire du traitement par ablation(3,4). L’étude CABANA(5) n’a pas comparé les deux énergies mais l’ablation était supérieure au traitement médical pour le maintien du rythme sinusal.   Un sur-risque de complications ?   L’étude CABANA(5) signale une tendance à l’augmentation du nombre de décès avec un HR à 1,92 (0,88-1,17). Il s’agit uniquement d’une tendance au sein d’une analyse en sous-groupe ; ces signes d’alertes sont donc à pondérer, de plus le groupe > 75 ans ne représente que 14 % de l’effectif total. Les deux méta-analyses rapportent une augmentation significative du risque de complications graves avec un HR à 1,42 (1,21-1,68)(3) et un HR 1,32 (1,14- 1,54)(4). Ces résultats sont à nuancer car dans les méta-analyses sont inclues des études antérieures à 2010 où les techniques et stratégies d’ablation ne sont pas toujours transposables à ce qu’il se fait aujourd’hui. Certaines études rapportent cependant que l’âge en lui-même reste un facteur de complications per et post procédure(2).   Discussion   À ce jour, il n’existe pas de réponse claire mais un profil de patients se dégage. Un patient symptomatique porteur d’une FA paroxystique non contrôlée par le traitement médicamenteux sans comorbidités sévères peut être un bon candidat à une procédure d’ablation. Les techniques single shot pourraient être les plus adaptées. C’est dans ce cadre que l’isolation des veines pulmonaires par électroporation est séduisante. Pour rappel, l’électroporation est une technique d’ablation non thermique. En délivrant un courant électrique à très haute tension s’en suit la création de pores à la surface cellulaire des cardiomyocytes, entraînant leur apoptose. Grâce à sa spécificité cellulaire, cette technique présente un profil plus sûr sans endommager les tissus adjacents (nerfs, vaisseaux, cellules musculaires lisses). Le taux de succès est quant à lui comparable aux techniques conventionnelles(9).   Notre expérience   Au sein du service sur les années 2020 et 2021 en prenant 100 patients âgés de plus de 75 ans, 67 % ont bénéficié d’une ablation de FA persistante et 33 % de FA paroxystique ; 12 % ont présenté une complication (fistule artérioveineuse, faux anévrisme, épanchement péricardique, œdème pulmonaire postprocédure), et finalement 77 % étaient en rythme sinusal au dernier contact médical (tableau 2).