Sans cardiopathie sous-jacente, une hypothèse vagale est évoquée, mais un aspect spontané de repolarisation précoce sur son ECG de repos conduit à l’implantation d’un enregistreur ECG sous-cutané en novembre 2008. S’en suivent des consultations régulières d’interrogation de la mémoire de l’appareil, sans événements autres que des épisodes asymptomatiques de bradycardies purement nocturnes, avec parfois des pauses d’un peu plus de 3 secondes par bloc sino-atrial, considérées comme fonctionnelles.   Près de 3 ans plus tard, de retour de vacances, il consulte prématurément car une lipothymie prolongée suivie d’une perte de connaissance a priori brève, alors que ses symptômes l’avaient conduit à s’allonger, est survenue le 15 août 2011 après un effort physique.   Le tracé mémorisé automatiquement (critère : asystolie > 3 s) révèle, après une phase tachycardique liée à son effort physique, un ralentissement progressif du rythme cardiaque sur une minute, suivi de pauses très prolongées par bloc sino-atrial complet (figure) associées à une extrasystolie ventriculaire de couplage variable. Un autre épisode diurne avec une pause > 4 s a été mémorisé en juillet, sans effort concomitant. La sévérité des pauses et l’extrasystolie ventriculaire contemporaine des pauses a guidé la décision d’implanter un stimulateur cardiaque. Le choix d’un défibrillateur n’a pas été retenu en l’absence d’arythmie ventriculaire significative sur une surveillance ECG continue de près de 3 ans.