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J’y étais pour vous

15 mar 2018

Journées européennes de la SFC : en bref

Maxime GUENOUN, Marseille

Beaucoup de contenu éducatif lors de ces JESFC 2018, un standard des congrès actuels, et des présentations originales notamment sur la fibrillation atriale et les nouveaux anticoagulants.

Antidotes et AOD P. Sié et al. Pour répondre à l’exigence de neutralisation des anticoagulants directs (AOD), les antidotes sont la solution spécifique à côté des moyens « conventionnels », les concentrés prothrombiniques (PPSB activé ou non) ou des facteurs de la coagulation. Ces derniers ont une efficacité grevée par leur délai d’action et leurs effets secondaires. Pour le dabigatran (Pradaxa®), antithrombine direct, nous disposons comme antidote de l’idarucizumab (Praxbind®). Concernant les anti-Xa et l’héparine, l’andexanet et le ciraparantag sont en cours d’évaluation clinique. Si ces moyens se révèlent efficaces pour prévenir ou juguler l’hémorragie, avec une neutralisation immédiate de l’effet anticoagulant, on observe cependant environ 5 % d’accidents thrombotiques. PAROS O. Hanon et al. Il s’agit d’une étude demandée par la HAS sur la prescription en vie réelle de l’apixaban pour FA non valvulaire. Les caractéristiques des populations traitées par apixaban et les conditions d’utilisation du traitement ont été rapportées. Dans cette étude multicentrique non interventionnelle les cardiologues devaient inclure 12 patients (6 patients consécutifs traités par apixaban, 3 par un autre AOD et 3 par AVK). Entre 2015 et 2017, 2 027 patients ont été inclus dans 177 centres ; 21,7 % des patients ont été traités avec une dose d’apixaban en inadéquation avec les RCP. Parmi ceux recevant une dose réduite (2,5 mg, deux fois par jour) non justifiée par les caractéristiques patients, les critères discriminants pour le choix de la dose étaient un âge élevé (80 ans) et une fonction rénale dégradée (ClCr < 50 ml/min). L’étude a montré que le facteur le plus important du choix d’une dose réduite (2,5 mg, 2 fois par jour) est une clairance de la créatinine < 50 ml/min, suggérant une confusion avec les règles de réduction de dose du rivaroxaban et du dabigatran quand la valeur seuil est une ClCr < 30 ml/min pour l’apixaban. Le risque d’un sous-dosage est d’observer un excès d’accidents thromboemboliques. Une amélioration des pratiques est donc nécessaire ! EXTRALUCID-d A. Milhem et al. Cette étude observationnelle multicentrique française a inclus plus de 2 500 patients de 2014 à 2016, adressés pour ablation de FA ou tachycardie de l’oreillette gauche avec pour objectif de valider un score clinique et biologique (D-dimères) d’exclusion. Le critère principal était la présence d’un thrombus intra-auriculaire diagnostiqué à l’échographie transœsophagienne (ETO). Les principales caractéristiques à l’inclusion étaient : 60,7 ans d’âge moyen, 27,1 % de femmes, 53,5 % de FA paroxystiques, 39,9 % de FA persistantes et une FEVG préservée à 57,4 %. La grande majorité (90,6 %) des patients était sous anticoagulants dont environ la moitié sous AOD. Les résultats sur le critère principal sont en rapport avec les données de la littérature avec 48 thrombi diagnostiqués (1,92 %). Pour les D-dimères, en utilisant les techniques VIDAS et LIATEST, un cut-off de 270 ng/ml a été retenu pour une valeur prédictive négative avec une aire sous la courbe ROC à 0,658. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs sont l’HTA, l’insuffisance cardiaque, les antécédents d’AVC et une valeur de D-dimères > 270 ng/ml. Les auteurs proposent un score d’exclusion du thrombus, le score ATE. Pour un score à 0 (30 % de la population), l’incidence de survenue du thrombus est nulle (valeur prédictive négative à 100 %) avec une valeur significativement plus élevée (p = 0,031) que le score CHADS2 pour exclure le diagnostic de thrombus intraatrial. Une étude est prévue : EXTRALUCID-d CS sur 3 000 patients recrutés dans 25 centres en France et en Europe pour confirmer ces résultats. REVEAL-AF E. Marijon et al. Quelle est l’incidence de la fibrillation atriale dans une population à haut risque ? Cette étude prospective multicentrique a inclus 446 patients de 2012 à 2017, sans antécédent de FA, avec un score CHADS2 > 2 ou bien égal à 2 avec un facteur de risque associé ; ils ont tous bénéficié d’un Holter implantable avec un suivi de 18 à 30 mois. Aux JESFC, le bras européen de l’étude a été présenté. Le critère primaire était la survenue d’un épisode de FA > 6 min, avec une analyse secondaire du délai du diagnostic et de la mise en route d’un traitement anticoagulant. Il y a eu 29,3 % de FA à 18 mois avec une incidence de 6,2, 20,4, 27,1, 33,6 et 40 %, dans un délai de 6, 12, 18, 24 et 30 mois. Le délai de détection moyen était de 123 jours, 10 % des patients présentaient des épisodes > 24 h et 56,3 % d’entre eux ont reçu un anticoagulant. Bienvenue à la cardiologie connectée ! ELECTRA 2016 J. Taieb et al. Quatre-vingt-quinze centres de rythmologie français ont répondu à cette enquête sur les pratiques de l’ablation de la FA en routine : 66 % réalisent majoritairement (> 50 %) une ablation pour FA persistante, 50 % ont recours à l’ETO pour le transseptal, 74 % pratiquent une isolation des veines pulmonaires pour FA persistante contre 4 % des lignes, 32 % lignes et défragmentation, 10 % défragmentation seulement. Dans 85 % des cas, il n’y a pas d’interruption des AVK prescrits. La cryoablation est la technique choisie par 58 % des centres pour la FA paroxystique.

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