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Complication

20 mar 2020

Descellement de prothèse de l’auricule gauche

François BRIGADEAU, Lille

Depuis la publication de l’étude PROTECT-AF montrant la non-infériorité de l’occlusion de l’auricule gauche en comparaison des antivitamine K, l’occlusion de l’auricule a pris un essor considérable. Les indications reconnues par les autorités de santé regroupent essentiellement les patients à très haut risque d’accident vasculaire cérébral à point de départ cardiaque avec contre-indication formelle et définitive aux anticoagulants. La procédure d’occlusion, initialement grevée d’un taux de complication très élevé (près de 10 % dans l’étude PROTECT-AF) a vu se succéder des améliorations techniques et un accroissement de l’expérience des centres.

Ces phénomènes ont permis une décroissance continue du taux de complications, actuellement autour de 1,6 %(1), y compris chez les patients contre-indiqués aux anticoagulants, qui ont souvent une accumulation importante de comorbidités.

Parmi ces complications, l’une des plus redoutées est l’embolisation du dispositif. Son incidence varie entre 0,2 et 0,8 % selon les registres publiés (médiane à 0,25 %)(2). La plupart des déplacements surviennent dans les 48 heures suivant la procédure (70 %), mais des déplacements tardifs existent (figure 1), peut-être par défaut de diagnostic initial.

Figure 1. Déplacement partiel de prothèse découvert à l’ETO de contrôle 45 jours après la procédure. La prothèse est encore retenue par son ancrage proche de la valve mitrale. Indication de retrait chirurgical. Comment faire pour que la prothèse soit bien fixée Le matériel Différentes prothèses sont mises sur le marché. En France, les deux les plus utilisées sont la prothèse WatchmanTM et son dérivé WatchmanTM Flex, et la prothèse ACP et son dérivé AmuletTM. Le principe technique repose sur un ancrage par crochets en J dans le muscle atrial (figure 2). La répartition des crochets et leur nombre augmentent la capacité de fixation de la prothèse. Dans les modèles animaux, les crochets sont solidement fixés au muscle dans les 2 jours qui suivent l’implantation(3). Figure 2. Principales prothèses mises sur le marché en France. A et B : prothèses d’Abbot, (ACP et AMULETTM), et C et D : prothèses de Boston Scientific (WatchmanTM et WatchmanTM Flex). Les prothèses sont en nitinol (métal à mémoire de forme) et sont constituées d’alvéoles disposées de façon radiaire. La disposition de ces alvéoles permet une bonne adaptation de la prothèse, qui est circulaire, à un ostium d’auricule qui est le plus souvent franchement ovalaire. Les causes de déplacements et comment les prévenir Plusieurs facteurs peuvent survenir ou se conjuguer. La régularisation d’une FA entraîne le retour de la contractilité auriculaire, modifiant ainsi les contraintes sur la prothèse. L’auricule a probablement un rôle central dans la protection du réseau capillaire vis-à-vis des modifications de charges. Une implantation en condition d’hypovolémie peut aboutir au choix d’une prothèse sous-dimensionnée. À l’inverse, une prothèse surdimensionnée peut également s’éjecter dans l’oreillette. L’abord de l’auricule par la gaine d’accès ne permet pas toujours d’atteindre l’auricule parfaitement perpendiculairement au plan supposé de l’ostium. La position de la ponction transseptale, l’angulation obtenue par la torsion de la gaine, permettent un positionnement plus ou moins adéquat de la prothèse. Ce positionnement est crucial pour éviter les déplacements secondaires. Il est impératif de comprendre parfaitement l’anatomie de l’auricule implantée, et ce d’autant qu’il s’agit d’une structure d’une grande variabilité anatomique. À ce titre, la multiplication des imageries peut aider à mieux visualiser le nombre de lobes, leur orientation, leur dimension. Insistons tout particulièrement sur l’incidence à 135° en ETO qui permet de dégager la partie la plus postérieure de l’auricule. La visualisation dans les quatre incidences, la confrontation des images ETO aux images de scanner permet de choisir au mieux le diamètre de la prothèse et d’éviter son déplacement. Avant le largage de la prothèse, point de non-retour pour éviter les déplacements, il est impératif de procéder aux vérifications successives suivantes en ETO et en scopie : absence de fuite péri-prothétique (une fuite importante peut signifier un repli des alvéoles sur elles-mêmes par défaut de déploiement ce qui empêche les crochets de s’implanter), compression adéquate de la prothèse sur le pourtour de l’ostium, absence de protrusion excessive de la prothèse dans l’oreillette gauche. Le test le plus important est le tug test, qui consiste en une traction sur le câble de la prothèse. Dans la mesure où le déplacement de prothèse survient dans les 24 à 48 heures après la procédure, il est hautement recommandé d’effectuer une radio de thorax ou une échographie cardiaque avant la sortie du patient, en particulier en cas de prothèse de grande taille. Que faire en cas de déplacement de prothèse Le patient est hémodynamiquement instable Dans ce cas, la prothèse est probablement obstructive dans la valve mitrale ou dans l’appareil sous-valvulaire mitral, avec création d’une fuite massive, ou dans la chambre de chasse VG. Il faut alors déloger cette prothèse en urgence par le cathéter ou avec un lasso, et appeler l’équipe chirurgicale. On peut aussi tenter de changer le patient de position (ex. : décubitus latéral) pour bouger cette prothèse enclavée. Le patient est stable hémodynamiquement La solution est toujours possiblement chirurgicale, mais il faut localiser la prothèse, en scopie si le déplacement survient perprocédure et en ETO/ETT sinon. Dans tous les cas, il semble licite de poser rapidement une voie artérielle fémorale et de contacter l’équipe chirurgicale. Si la prothèse est dans l’aorte (43 % des cas), c’est la localisation la moins traumatisante pour le patient. Il faut tenter un retrait par lasso double col de 120 cm. On met en place un accès artériel supérieur d’au moins 2 à 4 F à la gaine de largage (en pratique une gaine de 18 F de 80 cm). Comme on devra faire rentrer la prothèse dans cette gaine, on peut faciliter la récupération en effectuant manuellement un chanfrein de l’extrémité. Dès que la prothèse est dans la gaine, on peut la retirer. S’il persiste une extrémité bloquée, on peut s’aider d’un biotome. Si la prothèse est bloquée dans le ventricule gauche (43 % des cas), il est très improbable de la retirer sans complication par la valve aortique (risque de lésions aortique et sous valvulaire mitrale) et le recours à l’équipe chirurgicale s’impose. Si la prothèse n’a pas encore franchi la valve mitrale (14 % des cas)(4) et reste dans l’oreillette gauche, on peut la retirer, là encore par une large gaine de 18 F via la fosse ovale en transseptal. Il faudra surtout veiller à éviter la migration ventriculaire gauche. Conclusion Le descellement d’une prothèse d’occlusion de l’auricule est une complication rare mais grave, car mettant potentiellement en jeu le pronostic vital du patient. Elle impose avant largage un examen minutieux de l’étanchéité, de la position, de la compression et de la stabilité de la prothèse. Si toutefois la prothèse venait à se déplacer, le recours à la chirurgie cardiaque en urgence s’impose en cas de déstabilisation hémodynamique ou de blocage dans le ventricule gauche. Le retrait par double lasso est faisable dans l’oreillette gauche et souhaitable dans l’aorte.

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