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Focus

20 déc 2019

Délégation de tâches et télésurveillance des prothèses rythmiques

Laurence GUÉDON-MOREAU, L. FINAT, Claude KOUAKAM, Lille

La télésurveillance (TS) des prothèses rythmiques (DECI) est un acte de télémédecine qui doit obligatoirement faire appel à un professionnel médical. Ce médecin rythmologue peut être assisté, comme dans l’exécution des autres tâches professionnelles, par des infirmiers. Il doit donc précisément connaître, parmi les tâches de son activité de TS, quelles sont celles qu’il peut ou non confier à un infirmier.

Quelles sont les tâches de la TS des prothèses rythmiques ? Dans la pratique quotidienne, la TS des patients porteurs de DECI peut être décomposée en plusieurs étapes : la mise en place, la gestion des transmissions et les relations avec les patients. La mise en place inclut l’information du patient, l’explication du mode de suivi, la remise du matériel permettant la TS, l’éducation thérapeutique, la programmation des paramètres liés à la TS et l’inscription du patient sur le site internet de TS. Il faut y ajouter la gestion des stocks de transmetteurs et la facturation des actes de TS. La progression dans la pratique de la télérythmologie nous a appris qu’il était important que la mise en place soit effectuée par un professionnel de santé et en particulier par un infirmier, formé, qui a l’habitude de la relation avec le patient. Ce professionnel de santé connaît le dossier du patient et saura adapter son discours au contexte pathologique, social et psychologique du patient. Les transmissions se répartissent en transmissions programmées et alertes. Ces alertes peuvent être d’ordre administratif (ex. : alertes indiquant que la TS a bien été initiée ou qu’au contraire le transmetteur n’est pas correctement branché), d’ordre technique (ex : alertes indiquant que la pile est sur le point d’être usée ou que la sonde présente une résistance hors normes), ou d’ordre clinique (ex. : alertes indiquant la survenue d’un trouble du rythme cardiaque ou une valeur hors normes d’un paramètre lié à l’insuffisance cardiaque). Bien sûr, transmissions programmées et alertes requièrent un diagnostic médical. Elles peuvent dans certains cas susciter une réaction de l’infirmier ou du médecin comme un appel du patient, une téléconsultation ou une consultation présentielle auprès du rythmologue, du cardiologue de proximité ou du médecin généraliste, une hospitalisation, etc. La relation avec les patients consiste en la coordination de leur suivi, la gestion des appels téléphoniques et des consultations additionnelles, la réponse à leurs questions, la gestion du matériel de TS qui leur a été fourni et bien sûr la poursuite de l’éducation thérapeutique. Connaître le cadre d’exercice de la pratique d’un infirmier Le Code de la santé publique définit (article R4311-3) le rôle propre de l’infirmier ainsi que son rôle en application d’une prescription médicale. Le rôle propre est décrit sous forme de 42 items, parmi lesquels certains sont transposables à des tâches inscrites dans la pratique de la TS des prothèses rythmiques : vérification de la prise des médicaments, surveillance de leurs effets et éducation du patient, recueil des observations de toutes natures susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne, entretien d’accueil. Dans le cadre de la TS, ces items correspondraient respectivement à la vérification de l’observance thérapeutique (nécessaire lors de la survenue de certains événements), la surveillance des alertes liées aux troubles du rythme qui renseignent sur l’efficacité du traitement médical, la surveillance des paramètres qui informent sur l’état de santé du patient, des entretiens téléphoniques pour connaître les symptômes et les circonstances d’un événement, et l’entretien lors de la mise en place de la solution de TS. En application d’une prescription médicale figurent 43 items parmi lesquels : la vérification des appareils de monitorage, le contrôle des différents paramètres, et la surveillance des patients placés sous ces appareils. Le monitorage constituant l’une des fonctions des prothèses rythmiques, l’infirmier est donc habilité à leur TS. Dans ce cadre, les tâches de l’infirmier doivent être précisées dans un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par le médecin. Ce protocole peut par exemple décrire les informations à fournir au patient lors de la mise en place de la TS, contenir les procédures d’inscription des patients sur les sites internet de TS, fournir des arbres décisionnels pour la gestion des alertes et des transmissions programmées ou initiées par les patients. Si finalement une grande partie de la gestion de la TS des prothèses rythmiques peut être assurée par un infirmier dans le cadre des rôles précédemment décrits, quelques tâches sortent de ce cadre réglementaire et pourraient faire l’objet d’une délégation. Qu’est-ce que la délégation de tâches ? L’article 51 de la loi HPST permet la mise en place, à titre dérogatoire et à l’initiative des professionnels sur le terrain, de transferts d’actes ou d’activités de soins et de réorganisation des modes d’intervention auprès des patients. La dérogation consiste à autoriser des professionnels de santé à effectuer des actes ou activités qui ne sont pas autorisés par les textes régissant leur exercice professionnel. Il convient de souligner les différences majeures existant entre cette dérogation — ou délégation — de tâches, et les pratiques avancées. Le cadre légal de cette dernière et la nouvelle possibilité d’exercer leur métie sous forme de pratiques avancées, qu’auront les infirmiers sont décrits dans l’article 119 de la loi no 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Un diplôme spécifique, du niveau d’un master, est requis. Délégation de tâches pour la TS des prothèses rythmiques Pourquoi ? Plusieurs raisons peuvent susciter le désir du rythmologue de déléguer : – consacrer son temps à des tâches pour lesquelles sa plus-value est incontournable ; – préférer les compétences, notamment relationnelles, et la façon de procéder d’un infirmier pour la mise en place de la TS et les contacts à distance avec les patients ; – apprécier l’exercice en équipe pluriprofessionnelles, souhaiter la montée en compétences des infirmiers. Quoi déléguer ? Avant de s’embarquer dans la sollicitation de l’ARS pour un protocole de coopération, il est crucial de s’interroger sur le nombre et la nature des tâches que l’on souhaite déléguer. En effet, une grande partie de la gestion du télésuivi des patients porteurs de DECI peut être assurée par un infirmier, dans le cadre de son rôle propre ou en application d’une prescription médicale. Mais quelques tâches de TS sortent de ce cadre réglementaire ? Parmi elles, certaines pourraient être facilement déléguées à l’infirmier. C’est le cas par exemple de l’activation de la TS. Celle-ci nécessite tout simplement une programmation du dispositif implanté à l’aide d’un programmateur. Mais il faut savoir que par ce programmateur, l’infirmier a accès à l’ensemble de la programmation du dispositif. Il ne faut donc pas qu’il abuse de ses droits ou qu’il se trompe. Moins potentiellement risquée est la programmation des alertes sur le site internet. En effet, ici, une erreur ne compromettrait en rien le fonctionnement du DECI. À côté de cela, certaines tâches apparaissent comme plus exigeantes et plus difficiles à déléguer. C’est le cas de l’étape du diagnostic à établir sur les données télétransmises, car il s’agit bien ici d’un diagnostic médical et non pas d’un diagnostic infirmier. La responsabilité est donc ici celle du médecin et non celle de l’infirmier, alors même que certains infirmiers sont extrêmement performants dans le diagnostic des signaux électriques cardiaques. L’étude ECOST (Guédon-Moreau, Eur. Heart J 2013) a prouvé que la TS permettait de diminuer de façon très importante le nombre de chocs inappropriés délivrés par les DAI. Cela est permis, entre autres, par la détection précoce des stimulations antitachycardiques inappropriées, notamment celles déclenchées par les tachycardies supraventriculaires. Il est donc crucial de faire un diagnostic juste du caractère approprié ou non des thérapies délivrées. Et l’interprétation des EGM peut dans certains cas se révéler difficile, même aux yeux d’un rythmologue chevronné. Dans les cas plus simples, un infirmier qui a été formé à l’interprétation des tracés pourrait prendre des décisions, bien sûr sous la responsabilité du rythmologue. Le même constat peut être fait pour les paramètres techniques : une certaine expérience est nécessaire pour apprécier les valeurs des paramètres et leurs tendances. Leur interprétation nécessite de rechercher un faisceau d’arguments qui conduira à la décision de modifier ou non la prise en charge du patient. La décision de modification des seuils d’alertes fait également partie des tâches plus risquées à déléguer. À qui déléguer ? Un protocole de coopération implique nécessairement des professionnels de santé de titre et de formation différents. Ces professionnels concernés sont exclusivement ceux cités à l’article L 4011-1 du Code de la santé publique, dont bien sûr les médecins et les infirmiers font partie. Selon nous, il est important que ces professionnels, délégants et délégués, aient acquis, pour la pratique de la TS des prothèses rythmiques, une formation complète à la fois à la rythmologie, à la télémédecine en général ainsi qu’aux outils et pratiques de la télérythmologie. Ils accompliront les tâches qui leur ont été déléguées sous la responsabilité du rythmologue référent. Ceci implique une proximité quotidienne avec lui, d’une part en cas de question, d’autre part en vue d’une évolution commune dans la pratique. Par ailleurs, les patients apprécient de connaître le délégué dès la mise en place de la TS et d’avoir affaire à lui à distance ou en présentiel en cas de problème. L’infirmier délégué apprécie aussi cette façon d’exercer. Par contre, les infirmiers sont parfois hostiles à ces transferts d’actes ou d’activité, qui nécessitent une formation complémentaire, mais sans reconnaissance statutaire et sans valorisation financière. De plus, ils peuvent craindre les responsabilités supplémentaires qui leur seraient octroyées bien qu’in fine la responsabilité des décisions relève bien du rythmologue. La délégation de tâches en pratique La HAS a édité pour l’élaboration d’un protocole de coopération que l’on souhaiterait soumettre à l’ARS, un guide méthodologique téléchargeable sur le site www.has-sante.fr/jcms/c 1240280 /fr/protocole-de-cooperation-entre-professionnels- de-sante (figure). Guide pour établir un protocole de coopération entre professionnels de santé. Le protocole doit préciser le besoin de santé auquel il répond. Ce besoin en santé concerne bien la nécessité d’une délégation de tâche pour l’exercice de la TS et non le besoin de TS en lui-même. La procédure prévoit un examen par la HAS qui porte en particulier sur l’information du patient, la formation des professionnels concernés et la gestion des événements indésirables. Une lettre d’intention doit être adressée à l’ARS. Dans le protocole, la description et l’analyse de la prise en charge du patient doivent être décrites en précisant clairement les actes et activités dérogatoires. Au lieu de créer son propre protocole de coopération, il est possible d’adhérer à un protocole existant, car les protocoles soumis au niveau régional ont vocation à être généralisés. La liste des protocoles autorisés et en cours d’évaluation se trouve sur le site http://coopps.ars.sante.fr/coopps/rec/rec_110.do#. En août 2019, 3 protocoles concernant la TS des prothèses rythmiques étaient déposés. Le premier, déposé en janvier 2016, est encore en cours d’instruction ; le second, déposé en septembre 2018, est à compléter, et le troisième, déposé en novembre 2018, est en attente HAS.

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