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Complication

15 oct 2020

Conduite à tenir face à une dissection du sinus coronaire

Nicolas CLÉMENTY, Tours

Fort heureusement, la dissection du sinus coronaire est une complication rare (figure). Elle concernait, dans une métaanalyse des premiers essais randomisés, 2 % des implantations de sonde ventriculaire gauche (VG), incluant dissections et perforations veineuses, mais le chiffre actuel est probablement beaucoup plus bas du fait de l’amélioration du matériel et de l’expérience acquise par les opérateurs(1). Elle concernait ainsi 0,3 % des implantations dans un registre américain plus récent portant sur plus de 140 000 patients(2). En dehors de l’échec d’implantation de la sonde VG, qui reste rare dans les équipes entraînées, la principale complication est bien sûr la tamponnade (3,6 % de risque versus 0,1 % en l’absence de dissection).

Figure. Lors de l’implantation d’un défibrillateur biventriculaire, la gaine externe est poussée brutalement trop loin après cannulation du sinus coronaire (A). L’injection de produit de contraste montre une extravasation péricardique (B). Après un recul ostial de la gaine, on utilise un guide 0,14 souple monté dans la sonde ventriculaire gauche pour récupérer le vrai chenal (C). Une gaine interne est ensuite glissée sur la sonde pour cathétériser la veine cible et obtenir une position finale idéale (D). Prévenir plutôt que guérir Les causes de la dissection ne sont pas toujours faciles à identifier, mais le respect de quelques règles simples lors de l’implantation peut permettre d’éviter la plupart des drames. Cannulez en câlinant Utilisez des cathéters ou des guides souples pour la cannulation de l’ostium du sinus coronaire. Il faut éviter d’avancer directement la gaine externe à l’aveugle, surtout si cette dernière est rigide. Préférez un cathéter d’électrophysiologie ou un guide 0,35 sur lequel vous avancerez ensuite prudemment la gaine. Avancez en reculant Ne forcez pas. Une fois l’ostium cathétérisé, si ça résiste, c’est qu’il y a une bonne raison : une angulation importante, une bifurcation, une sténose, une valve récalcitrante. Avancez toujours avec doigté, sur un support plus souple, selon la méthode du « push & pull » : on avance la gaine externe en retirant la gaine interne, la gaine interne en retirant la sonde, la sonde en retirant le guide 0,14… Opacifiez pacifiquement Faites attention lors de l’injection de produit de contraste. Ne poussez pas trop fort et trop vite sur votre seringue, et vérifiez éventuellement par une petite injection préalable que votre gaine ou votre ballon d’occlusion n’est pas sur une bifurcation. Outillez-vous utile Utilisez du matériel que vous maîtrisez. Et évitez les sondes trop fines si le réseau est généreux. Retrouver son chemin En cas de dissection ou de perforation veineuse, NE PA-NI-QUEZ PAS ! Il s’agit d’un réseau veineux basse pression, et dans la majorité des cas, fort heureusement, il ne se passera pas grandchose. Si vous avancez un guide ou la sonde et que le trajet semble aberrant, erratique, reculez ! Si la lésion est distale (20 % des cas) alors que vous êtes déjà dans une veine collatérale satisfaisante, il peut être intéressant de tester votre sonde. La position et les paramètres électriques sont parfois excellents et ne nécessitent pas d’autre intervention. Sinon reculez, et changez de veine collatérale cible. Si la lésion est plus proximale (80 % des cas), dans le sinus coronaire, reculez immédiatement l’ensemble de votre matériel prudemment, en amont de la lésion, afin de ne pas aggraver la situation. Une fois en amont de la porte d’entrée, il vous faudra retrouver le vrai chenal en utilisant un guide souple 0,14. Évitez si possible de réinjecter du produit de contraste afin d’éviter d’aggraver la dissection et d’être gêné visuellement par du contraste stagnant. Dans l’immense majorité des cas (80 %), on retrouve facilement le vrai chenal, et vous pourrez glisser la sonde sur le guide souple en aval de la porte d’entrée pour finaliser l’implantation. Si après quelques essais, et éventuellement avec l’aide d’un autre opérateur, vous ne parvenez pas à cathétériser le vrai chenal, restez simple (une règle de base en stimulation cardiaque) ! Ne vous lancez pas à corps perdu dans une procédure complexe de veinoplastie, ce n’est plus de votre âge ! Abandonnez l’implantation de la sonde gauche, finalisez le reste de la procédure (autres sondes, boîtier), et refermez. Vous pourrez reprendre le positionnement de la sonde ventriculaire gauche dans un deuxième temps, après cicatrisation - on attend habituellement au moins 3 semaines. Lors de cette deuxième procédure, ne refaites pas la même erreur qui a potentiellement mené à la dissection ! Changez de méthode, de matériel, ou même d’opérateur, votre ego n’a rien à faire dans cette histoire… En post-opératoire On contrôlera évidemment le péricarde en échocardiographie, et en cas d’épanchement péricardique significatif, sa bonne tolérance hémodynamique. En cas de perforation veineuse distale, on surveillera le seuil de capture, qui peut mettre quelques semaines à se stabiliser. La dissection ou la perforation veineuse coronaire est une complication heureusement rare et souvent bénigne de l’implantation d’une sonde ventriculaire gauche. Elle ne doit surtout pas faire abandonner l’implantation par voie conventionnelle, que ce soit au cours de la même procédure, ou lors d’une nouvelle procédure différée. 

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