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Publié le 16 juin 2022Lecture 13 min

Comment organiser un réseau de soins pour optimiser la prise en charge des patients HF ?

Pr Thibaud DAMY, Hôpital Henri-Mondor (Créteil) et coll.*

Comment créer des cellules de coordination médecin-infirmier pour optimiser la prise en charge de l’insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque est une pathologie mortelle entraînant de nombreuses réhospitalisations pour décompensation cardiaque. Pour autant, il existe des moyens efficaces pour lutter contre cette pathologie. La chute de la démographie médicale ainsi que l’évolution rapide des thérapeutiques, des outils (télésurveillance) et des recommandations, font qu’il est souvent difficile et chronophage d’implémenter aussi vite les progrès et de faire bénéficier les patients de la prise en charge la plus optimale. C’est pourquoi il est nécessaire de créer une filière « insuffisance cardiaque » avec des soignants spécialisés dans cette thématique aussi bien en ville qu’à l’hôpital en créant des équipes cardiologues-Infirmiers SPécialisés en Insuffisance Cardiaque (ISPIC) permettant un transfert de compétence (titration, télésurveillance) vers ces ISPIC. Nous vous proposons une vision pragmatique pour vous lancer dans la création d’une cellule de coordination.

L’insuffisance cardiaque en quelques chiffres L’insuffisance cardiaque (IC) est une maladie grave et fréquente qui touche 2,3 % de la population adulte soit environ 1,5 million de patients(1). Sa prévalence est en augmentation constante avec le vieillissement de la population. L’IC représente la moitié des séjours d’hospitalisation potentiellement évitables avec plus de 160 000 séjours en 2017(1). Environ 45 % des patients sont réhospitalisés dans l’année, 25 % à 3 mois et 29 % décéderont dans l’année(1). Ces réhospitalisations sont liées majoritairement à 10 à 20 % des patients atteints d’une IC sévère non stabilisée dont la gravité va conduire à des réhospitalisations et au décès. L’impact économique est également important pour notre société : 2 000 euros/an pour un patient stabilisé, 8 000 euros/an pour un patient ayant fait un épisode de décompensation aiguë (données CPAM). Toutefois, de nombreux traitements et modalités de prise en charge sont disponibles pour améliorer la fonction cardiaque, la qualité de vie et le pronostic de ces patients. Un parcours de soins à optimiser Le parcours de soins recommandé par la HAS en 2012 a été complété en 2014. Il plaçait le médecin généraliste en première position pour coordonner le parcours de soins du patient insuffisant cardiaque et optimiser son traitement. Ce parcours fait face à plusieurs obstacles : – 1) tout d’abord la chute de la démographie médicale qui contribue au retard diagnostique et à l’absence de soins et de coordination des acteurs entre eux ; – 2) l’évolution rapide des thérapeutiques et des recommandations tous les 3 à 4 ans, qui fait qu’il devient difficile de les implémenter assez rapidement en vie réelle auprès de tous les médecins et donc des patients ; – 3) la nécessité de consultations itératives tous les 15 jours après l’initiation du traitement pour optimiser tous les traitements nécessaires, qui devient non compatible avec le temps médical disponible ; – 4) de l’apparition de nouveaux outils comme la télésurveillance, qui sont en capacité de réduire la mortalité et les réhospitalisations et de maintenir les patients à leur domicile mais qui nécessitent bien sûr encore du temps « médical » pour surveiller et gérer les alertes et coordonner si besoin le retour vers l’hôpital et vers les structures spécialisées en évitant les urgences… et tout cela de façon continue dans le temps et dans l’année. L’étude Insuffisance Cardiaque Premiers Symptômes-Parcours de soins (IC-PS2), menée par le GICC de la SFC(2), a démontré les faiblesses du parcours de soins actuel. Dans cette étude plus de 58 % des patients hospitalisés pour décompensation cardiaque étaient arrivés à l’hôpital par leurs propres moyens ou par les pompiers/SAMU, 22 % et 19 % seulement avaient été adressés respectivement par leur généraliste ou leur cardiologue. Pour 73 % des patients la porte d’entrée dans l’hôpital était les services d’urgences (49 %) ou de réanimation (24 %), trop peu rentraient directement dans les services spécialisés. Pour autant les symptômes étaient présents chez plus de 78 % des patients depuis plus de 15 jours avant l’hospitalisation. Tout ceci traduit les difficultés des acteurs à la coordination du parcours de soins, et ce quel que soit leur lieu d’exercice. Coordination qui est le point clé de l’optimisation de la prise en charge. La coordination nécessite du temps, pour pouvoir atteindre son but, temps que les médecins ont de moins à moins à disposition. Pour permettre de soigner les patients insuffisants cardiaques de plus en plus nombreux, il devient important de mettre en place une nouvelle organisation conduisant à créer des filières régionales pour la prise en charge de l’IC et développer, pour les organiser, des cellules de coordination, en ville et à l’hôpital, constituées de cardiologues et d’infirmiers spécialisés travaillant ensemble auprès du patient et de ses soignants : médecin généraliste, infirmier libéral, pharmacien, biologiste. Il est nécessaire d’impliquer davantage de médecins généralistes dans cette prise en charge mais également dans le dépistage de l’IC par une meilleure connaissance de ses symptômes initiaux et d’alerte (Essoufflement, Prise de poids, Œdème et Fatigue - EPOF) et de l’intérêt des biomarqueurs pour le diagnostic (peptide natriurétique)(1,3). Le cardiologue doit être également impliqué dans la prise en charge afin notamment d’identifier la cause sous-jacente et définir le protocole de soins et de surveillance en adaptant cette dernière en fonction de la sévérité et des moyens à disposition(3). Comment organiser un réseau de soins pour optimiser la prise en charge des patients HF ? Organiser un réseau de soins à notre échelle de soignant et thérapeute de ville ou hospitalier semble une tâche bien difficile qui est plus à l’échelle de nos institutions. Mais avons-nous tous la possibilité en tant que cardiologue d’être un maillon de cette chaîne ? En tant que soignant ou personnel de santé, ce qui nous manque le plus actuellement c’est le temps, et particulièrement celui consacré aux soins, notamment dans cette pathologie chronique où le patient doit comprendre sa pathologie, son traitement et s’impliquer dans sa prise en charge afin de rester acteur de son parcours avec cette maladie. Dans de nombreux autres pays, comme le Québec depuis de nombreuses années(4), le travail en équipe et le transfert des tâches aux infirmiers a permis d’optimiser la prise en charge des patients. Cela est d’ailleurs également bien précisé dans nos recommandations européennes(5). Il est donc possible de relever ces défis à notre modeste échelle de cardiologue/thérapeute en créant notre propre « cellule ou équipe de coordination » (le nom importe peu) quel que soit notre lieu d’exercice. Nous vous proposons ici quelques pistes pour vous aider à y réfléchir et avancer de manière pragmatique, nous ne pouvons bien sûr pas tout détailler. Identifier sa file active de patients insuffisants cardiaques Avant de vous lancer, réfléchissez au nombre de patients insuffisants cardiaques que vous avez dans votre file active ou qui sont potentiellement dans votre territoire (canton ou hôpital). Vous pouvez trouver ces chiffres facilement à l’hôpital en contactant le service informatique qui effectuera pour vous une requête par PMSI (I500…). Pensez à bien inclure la totalité des services de l’hôpital car c’est le seul moyen de ne pas oublier ceux auxquels on ne pense pas. En ville, vous avez la possibilité de joindre votre ARS qui dispose désormais d’un diagnostic territorial. Celui-ci vous permettra d’estimer le nombre de patients insuffisants cardiaques dans votre territoire. Identifier l’Infirmier Spécialisé en Insuffisance Cardiaque (ISPIC) Identifier, recruter son ou ses ISPIC n’est sûrement pas une tâche facile du fait de la nouveauté de ces métiers, d’autant plus en ville. Toutefois, ce recrutement réside dans la « bonne fiche de poste » et dans sa visibilité auprès des futures recrues. De nombreux infirmiers/ères souhaitent une évolution de carrière, leur permettant d’exercer leur métier pleinement, avec reconnaissance de leurs compétences, sens, autonomie et humanisme, tout en conciliant leur emploi du temps personnel. Ce métier d’ISPIC offre toutes ces possibilités et permet également une petite augmentation de salaire. La motivation est donc simple à trouver. Nul doute que bientôt vous pourrez recruter des ISPIC déjà formé(e)s. Former son ISPIC et choisir le cursus le plus adapté (figure 1) Il existe deux cursus de formation qui donnent aussi un « cadre » de travail autorisé et sécurisé et des rôles un peu différents. Il faut donc bien choisir la formation la plus adaptée à votre projet de soins avant de choisir la formation (figure 1), tout en réfléchissant bien sûr à son plan de financement. Notre expérience est que tout cela est un peu nouveau pour le cardiologue et que l’on s’y perd un peu. Le protocole de coopération insuffisance cardiaque (PC-IC) Ce protocole a été rédigé par notre équipe et a déjà été autorisé au plan national. Il est donc applicable dans toute structure de soins. Le travail est donc déjà fait pour vous ! Pas la peine de vous lancer dans sa rédaction. Il est téléchargeable sur internet : https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000039699411. Une formation complémentaire au DIU-IC permet d’apprendre à examiner un patient, lire un électrocardiogramme, maîtriser les traitements de l’IC et les algorithmes de titration validés dans le PC-IC, gérer les alertes et réaliser des consultations non programmées pour éviter le passage aux urgences. Un compagnonnage entre médecin déléguant et infirmier/ère délégué(e) est également nécessaire pour asseoir ses connaissances en compétences pratiques. Pour mettre en œuvre le protocole de coopération, il faudra télétransmettre à votre ARS via la plateforme nationale démarche simplifiée : 1/ l’accord de l’employeur, 2/ l’accord d’engagement des membres de l’équipe et 3/ l’attestation sur l’honneur de chaque membre de l’équipe de l’acquisition des compétences exigées pour la mise en œuvre d’un protocole de coopération. Pour en savoir plus sur les protocoles de coopération, vous pouvez consulter les sites institutionnels. L’intérêt de l’ISPIC-PC-IC est donc sa spécialisation dans l’IC avec quasiment plus de 150 heures de formation dédiées à l’IC et un compagnonnage qui permet ce transfert de compétence de l’un vers l’autre et de roder un mode de fonctionnement et de communication simple et fluide. La formation d’infirmier de pratique avancée (IPA) La formation IPA nécessite d’y consacrer 2 ans à temps plein. Il s’agit d’un master 1 et 2 dispensé par une université qui sera le master dit « IPA-PCS » pour Pathologies Chroniques Stabilisées permettant la prise en charge de patients atteints de diabète, BPCO, pathologies neurodégénératives et/ou cardiovasculaires dont l’IC. La formation théorique est complétée par des stages pratiques dont l’un devra bien sûr porter sur l’IC pour une futur ISPIC. Chaque université propose ses masters et ses propres programmes de cours qui dépendent eux-mêmes de l’implication des cardiologues dans cet enseignement. Il en existe aujourd’hui plus d’une vingtaine er tous ne comportent pas un enseignement pointu en IC. Mais cette formation permet au-delà de gérer plusieurs pathologies chroniques et c’est sûrement un plus pour un projet global au sein d’un cabinet et d’un service dans la prise en charge de pathologies chroniques cardiovasculaires. Il est donc essentiel de bien choisir son master et de regarder le nombre d’heures de cours dédiées spécifiquement à l’IC et leur thématique afin de ne pas être déçu par une formation qui ne remplit pas les objectifs que vous souhaitiez initialement pour votre projet. Ensuite, si votre projet est plus large que l’IC, il faut bien réfléchir au temps que votre ISPIC aura pour les patients insuffisants cardiaques par rapport aux autres pathologies. Car là encore le temps de disponibilité est un facteur majeur. Il faudra faire des choix. Si en cardiologie, nous sommes tous plus ou moins spécialisés dans un domaine, ce n’est pas sans raison. Demander à un(e) infirmier(ère) de débuter un métier en prenant en charge toutes les pathologies, alors que nous n’y arrivons pas, n’est peut-être pas la façon la plus sereine de lui permettre de monter en compétence et entre autres vers des actes médicaux tels que la prescription de traitement médicamenteux. En fonction de l’enseignement choisi, l’IPA peut être plus pertinent(e) pour la ville et/ou pour une activité de cardiologie « générale » ou transversale pour plusieurs spécialités. Dans tous les cas, le démarrage de l’activité IPA nécessite la rédaction d’un projet nommé « protocole d’organisation » définissant profil et condition des patients orientés, rôle des soignants impliqués dans le projet, périmètre et limite d’exercice. Réglementairement, l’IPA intervient auprès de patients chroniques stabilisés, pour ajuster des posologies par exemple, mais hors dégradation de l’état de santé. Cela doit ainsi vous inviter à ouvrir la discussion sur la typologie des patients pris en charge, et préciser le périmètre d’actions autonomes de l’IPA en cas de décompensation cardiaque par exemple, en sécurité pour les patients. Les particularités de l’ISPIC en ville ? La meilleure astuce est certainement de contacter votre CPTS locale (et d’y participer ou de la créer) et/ou votre DAC départemental afin de pouvoir trouver les infirmiers motivés à franchir le pas. L’IPA est un réel plus pour la ville, aussi bien pour les médecins généralistes que pour le cardiologue. Elle permet de suivre des patients pour diverses pathologies chroniques et ainsi de travailler à temps plein malgré une file active de patients insuffisants cardiaques moins importante par cardiologue qu’à l’hôpital, mais aussi proposer ses services à plusieurs cardiologues sur un territoire. Ensuite, évidemment, il y a la question de la localisation de l’ISPIC, qu’il/elle soit IPA ou IDE exerçant dans le cadre du PC-IC. Est-ce qu’un bureau doit être mis à disposition en continu au sein du cabinet d’un cardiologue ? La réponse est probablement que cela n’est pas obligatoire et heureusement car vous n’avez sûrement pas la place. Les nouveaux outils, téléphone, mails, visios permettent désormais d’être à distance les uns des autres tout en travaillant ensemble auprès des mêmes patients (au moins un point positif de la pandémie que nous avons vécue !). Dans tous les cas, tout patient doit pouvoir être vu en présentiel, au moins une fois et autant que nécessaire, au domicile, en cabinet et/ou dans un box de consultation, toutes ces possibilités sont envisageables. Une partie du métier de l’ISPIC auprès des patients peut se faire à distance. Il reste à définir dans vos protocoles organisationnels ce qui peut l’être ou non et comment vous joindre selon les situations, pour que vous soyez tous en sécurité et les patients en premier. Comment financer son ISPIC à l’hôpital ? Convaincre son directeur d’hôpital de financer un(e) infirmier(ère) supplémentaire n’est pas chose aisée surtout dans ce temps de pénurie où beaucoup de lits sont fermés faute de personnel. Toutefois, il s’agit souvent d’une mauvaise excuse, car justement le métier d’ISPIC permet de pallier, en termes de soins aux patients, la fermeture des lits, en permettant au patient d’éviter le retour vers l’hôpital… et que ces nouveaux métiers sont les meilleurs moyens de dynamiser la profession et de garder les infirmiers à l’hôpital. Il faudra bien sûr démontrer l’importance d’optimiser le parcours de soins de l’IC à votre directeur et la nécessité de se préparer au financement du parcours de soins et non plus à la T2A. En effet plusieurs indicateurs ont été créés par l’Assurance maladie et ils permettront à terme d’identifier les « bons » et les « mauvais » parcours de soins et d’adapter ainsi le paiement de la prise en charge à la qualité de ce parcours de soins aussi bien à l’hôpital qu’à la ville et non plus à l’activité… changement de paradigme. Ces indicateurs sont prêts et vos hôpitaux ont intérêt à s’y préparer, sous peine d’être demain encore moins bien financé au regard de la réalité de la dépense effectuée. Il faut donc créer un « business plan » qui dépend bien sûr de la file active de patients mais aussi des actes que l’ISPIC réalisera sous votre délégation. Votre business plan comptabilisera les forfaits disponibles tels que dans la nomenclature des actes infirmiers, de la télésurveillance, la NGAP et les possibilités dans le cadre du transfert d’actes aujourd’hui. Ces multiples cellules de coordination finiront par créer la filière nécessaire à l’optimisation du parcours de soins Vous le comprendrez, nous avons notre rôle à jouer dans l’optimisation du parcours de soins. Si nous arrivons à créer des cellules/ équipes de coordination aussi bien en ville qu’à l’hôpital, il deviendra possible de les connecter les unes aux autres régionalement et de répartir les patients en fonction de leur gravité. N’oublions pas que 80 % de ces patients n’ont pas besoin de l’hôpital mais que pour 20 % d’entre eux, le souci majeur sera de coordonner leurs allers et retours vers le domicile et l’hôpital et si possible directement vers la structure cardiologique spécialisée en IC sans passer par les urgences surchargées. Les premiers bénéfices seront bien entendu pour les patients (qualité de vie, pronostic) mais également pour le système de soins (médico-économique). Nous sommes convaincus qu’avec l’aide de nos institutions qui ont bien compris l’importance de ces nouveaux métiers et outils, nous pourrons relever ce défi majeur de santé publique. EN PRATIQUE • L’Infirmier(ère) Spécialisé(e) en Insuffisance Cardiaque que cela soit de pratique avancée ou de protocole de coopération va s’imposer à l’avenir. Tout est disponible en termes de formation et de législation. • L’initiation du projet et du recrutement dépend en premier lieu de la motivation du cardiologue. • Il faut qu’il arrive à trouver le temps de se lancer (ce qui n’est pas facile), mais croyez en notre expérience, une fois que l’on a notre ISPIC, on ne peut plus s’en passer tellement la prise en charge de nos patients s’est améliorée (optimisation thérapeutique, éducation, coordination, télésurveillance) ! Aucune équipe aujourd’hui lancée n’est revenue en arrière. • Ce court article ne peut évidemment être exhaustif et précis. N’hésitez pas à nous contacter. Vaccination des patients à haut risque cardiovasculaire • Les vaccinations des patients à haut risque cardiovasculaire, notamment les patients insuffisants cardiaques, doivent être réalisées dès que possible dans le parcours de soins. • Les vaccinations antigrippales et anti-Covid-19 sont à réaliser en période de pandémie pour assurer une protection efficace et diminuer les événements cardiovasculaires majeurs. • Les recommandations vaccinales contre les infections à pneumocoque chez les adultes ont été actualisées en 2017 par un avis du Haut Conseil de la santé publique sur la base de nouvelles données d’efficacité. • Les insuffisants cardiaques font partie du groupe à risque intermédiaire ou moyen pour lequel la vaccination antipneumococcique est pertinente. Cette protection est durable, d’au moins 4 ans, après un schéma vaccinal initial de 2 injections. • On voit donc que les vaccinations permettent de réduire les événements cardiovasculaires majeurs chez les patients insuffisants cardiaques, qui sont souvent fragiles et avec des comorbidités, et doivent faire partie intégrante de la stratégie thérapeutique.

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