Mon attitude la plus fréquente en 2007 devant... Un post-IDM : quelle surveillance, pourquoi et à quelle périodicité ?

La surveillance clinique Elle reste un temps essentiel, notamment pour s’assurer du contrôle des facteurs de risque et l’absence de signes d’insuffisance cardiaque. Après s’être assuré de la poursuite effective d’un éventuel sevrage tabagique, l’interrogatoire recherche l’apparition d’une dyspnée d’effort, d’une récidive angineuse et apprécie le retentissement psycho-social de l’infarctus, notamment sur l’activité sexuelle. Après avoir contrôlé le poids du patient pour s’assurer de l’efficacité d’un éventuel régime hypocalorique mis en place devant un surpoids ou une obésité, une mesure de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque au repos est réalisée, comparée avec les éventuelles données d’autosurveillance. L’examen recherche les signes d’insuffisance cardiaque et d’une complication tardive au niveau d’un éventuel point de ponction fémoral. La surveillance par le médecin généraliste doit être mensuelle les trois premiers mois, plus fréquente en cas de dysfonction ventriculaire gauche puis s’espacer à deux mois. Quant à la visite chez le cardiologue elle doit être réalisée au 3e et 6e mois puis tous les 6 mois.   La surveillance biologique Elle a deux buts, s’assurer du contrôle des facteurs de risque métabolique et de l’absence d’effet délétère, notamment rénal, de la thérapeutique. Un contrôle des taux plasmatiques de cholestérol total, LDL et HDL, des triglycérides ainsi que de la glycémie doit être réalisé au 3e et 6e mois, puis tous les 6 mois. Dans cette situation de prévention secondaire, un taux de cholestérol-LDL < 1 g/l est ciblé, en doublant si nécessaire la posologie de statine donnée à la sortie de l'hôpital ou en choisissant une statine d'efficacité plus importante : atorvastatine ou rosuvastatine. Si la statine ne suffit pas, il faut secondairement l'associer à l’ézétimibe 10 mg. En cas de diabète, il faut y associer un contrôle de l’hémoglobine glyquée. Chez les patients sous IEC ou ARAII, un contrôle semestriel de la créatininémie plasmatique et de sa clairance, ainsi que de la kaliémie et de la natrémie, est nécessaire. Il sera également réalisé une à deux semaines après chaque augmentation de leurs posologies. En cas de coprescription d’éplérénone, une surveillance plus rigoureuse au départ sera nécessaire avec une mesure de la créatininémie et de la kaliémie tous les mois pendant trois mois, puis tous les trois mois. Surtout, un contrôle biologique de la créatininémie et de la kaliémie sera réalisé lors de toute situation à risque de déshydratation et donc d’insuffisance rénale fonctionnelle, telle une infection, une diarrhée, des vomissements, un épisode de canicule… En cas de kaliémie > 5 mmol/l, la posologie d’anti-aldostérone sera diminuée de moitié et ce traitement sera arrêté en cas de kaliémie > 5,5 mmol/l, ne serait-ce que transitoirement.   La surveillance cyclo-ergométrique Après un infarctus, notamment si un geste de revascularisation par angioplastie a été réalisé, une surveillance cyclo-ergométrique s’impose, pour dépister une évolutivité de la maladie coronarienne, rechercher une éventuelle resténose, et s’assurer de l’absence d’arythmie ventriculaire. En fonction du statut coronarien du patient, elle sera réalisée soit démaquillée, si le patient était monotronculaire ou a bénéficié d’une revascularisation coronarienne complète, soit sous traitement anti-ischémique. Une surveillance optimale comportera un test cyclo-ergométrique aux 3e, 6e, 12e, 18e et 24e mois après l’infarctus puis annuellement. La fréquence cardiaque à l’acmé de l’épreuve doit en règle être < 120/min.   La surveillance thérapeutique   Elle portera d’abord sur la compréhension et le suivi effectif des mesures hygiéno-diététiques et sera éventuellement complétée par une éducation thérapeutique du patient. L’interrogatoire s’assurera de la poursuite d’un éventuel régime, pauvre en graisse d’origine animale, éventuellement en glucides d’absorption rapide en cas d’intolérance aux glucides ou de diabète, hypocalorique en cas de surcharge pondérale, désodé en cas de dysfonction ventriculaire gauche symptomatique ou d’hypertension artérielle sévère. Il s’assurera également du maintien d’une activité physique d’endurance, en vérifiant que le patient réalise deux à trois fois par semaine au moins 45 min d’une activité physique soutenue, seule capable de pérenniser l’effet bénéfique d’une éventuelle rééducation à l’effort conduite en milieu spécialisé. Chez certains patients n’ayant pas bénéficié d’une telle prise en charge dans les suites d’un infarctus, la survenue secondaire d’une désadaptation à l’effort pourra nécessiter une rééducation en milieu spécialisé. Au plan médicamenteux, il faut s’assurer de l’observance thérapeutique et de l’absence d’effets secondaires des médicaments. En postinfarctus, les problèmes essentiels sont représentés par la survenue d’une dysfonction sexuelle, favorisée à la fois par le choc psychologique de la maladie, rarement par ses conséquences somatiques, et l’effet des thérapeutiques, notamment des bêtabloquants. Chez un nombre significatif de patients, le plus souvent mais pas uniquement de sexe masculin, il faudra réaliser un compromis entre le traitement théorique idéal et son acceptation par le patient. Souvent la posologie initiale de bêtabloquant devra ainsi être diminuée en s’assurant par un suivi cyclo-ergométrique que la nouvelle posologie est à la fois efficace dans la prévention anti-ischémique et assure un blocage optimal à l’effort. Un autre problème fréquent est représenté par la survenue d’une asthénie, favorisée par l’hypotension générée par les IEC ou les ARA II dont on devra adapter ainsi la posologie au niveau tensionnel. Il faut savoir alors enfreindre le protocole BASIC si nécessaire ; ainsi, chez un patient hypotendu et épuisé deux mois après un infarctus sans dysfonction ventriculaire gauche, traité par 200 mg de métoprolol et 10 mg de ramipril, il faudra diminuer le bêtabloquant en réduisant voire en arrêtant l'IEC .En effet, en l'absence d'IVG, il est préférable de garder le bêtabloquant plutôt que l'IEC ou l’ARAII , car le niveau de preuves des bêtabloquants sur la réduction de la mortalité en postinfarctus est alors supérieure. Ce cas de figure est fréquent chez les sujets jeunes qui ont fait un IDM après la quarantaine et sont plus sensibles aux vasodilatateurs que les sujets plus âgés, en raison notamment d'une moindre rigidité artérielle ; chez ces patients à bas risque, l'adaptation du traitement peut suffire à améliorer considérablement la qualité de vie. Quant aux douleurs musculaires générées par les statines, elles posent le problème le plus difficile et pourront imposer, soit une diminution de la posologie, soit un changement du médicament voire de classe thérapeutique. Enfin, il faudra insister sur la nécessité de poursuivre les antiagrégants plaquettaires, notamment en cas de mise en place d’endoprothèse recouverte de produit cytostatique, où leur interruption, notamment lors de soins dentaires ou d’une intervention chirurgicale, peut avoir des effets dramatiques. Le médecin généraliste et le cardiologue devront ainsi accompagner leur patient tout au long de sa nouvelle vie après l’infarctus, devenant souvent autant son compagnon que son thérapeute, parfois même son confident. Le moment opportun, ils jugeront des possibilités de reprise de l’activité professionnelle ultérieure ou de son éventuelle adaptation en concertation avec le médecin du travail. De consultation en consultation, ils devront encourager le patient dans ses modifications du mode de vie et pour beaucoup, si l’infarctus n’a pas entraîné de séquelles ventriculaires significatives, le choc psychologique maîtrisé de la maladie peut devenir salutaire, voire bénéfique à long terme, grâce notamment au sevrage tabagique, aux modifications alimentaires et à la prise de conscience de l’importance de l’activité physique.