Un nouvel antiagrégant plaquettaire : quel bénéfice dans la prise en charge du syndrome coronaire aigu (SCA) avec angioplastie ?

  Prise en charge et suivi des coronariens après un SCA : le rôle du cardiologue traitant D’après J.-J. Domerego (Nice)   Les patients atteignent rarement les objectifs fixés pour les facteurs de risque même en Europe occidentale (40 % pour la PA, 52 % pour le LDL-C). Au décours d’un SCA, seulement 58 % des patients reçoivent un double traitement anti-plaquettaire entre le 9e et le 12e mois. Une atteinte extra-coronaire existe dans 20 % des cas post-SCA, celle-ci, bien souvent, n’a pas été explorée. Les causes de cet état de fait sont multiples, mais il s’agit surtout de l’inobservance des patients qui dépasse 50 % et de l’inertie médicale. En France, seulement 15 % des médecins adaptent le traitement lorsque l’HTA n’est pas contrôlée. Aux USA, le programme GAP (Guidelines Applied in Practice) utilisant le triangle médecin-infirmière- patient a réduit la mortalité CV de 25 % à 30 jours et 1 an, et en ajoutant le « contrat de sortie », de 50 %. Un outil graphique permet d’obtenir 93 % d’adhésion aux règles sur la prise d’aspirine, 77 % pour les bêtabloquants et 82 % pour le traitement hypocholestérolémiant. Le projet EPP-carte de liaison, initié par Jean-Philippe Collet (Paris), montre que 57 % des patients se déclarent insuffisamment informés sur le risque d’arrêt de l’aspirine et/ou du clopidogrel. La HAS doit rendre l’éducation thérapeutique obligatoire. En attendant, 11 % des patients arrêtent la bithérapie après stent/SCA dans les 6 à 12 mois, pour cause de saignements mineurs ne justifiant par l’arrêt mais les exposant à un risque de thromboses.   En pratique Pour optimiser le suivi du coronarien par le cardiologue traitant, il faut : - améliorer l’information dans le circuit de soins (malade inclus naturellement) ; - connaître et transmettre, et mettre en application les recommandations ; - connaître les facteurs de risque de thrombose de stent (y compris les plus anodins) ; - gérer les situations à haut risque.   Étude TRITON : quel bénéfice clinique ? D’après F. Philippe (Paris) Il faut insister sur l’inhibition des récepteurs membranaires P2Y12 par le métabolite actif du prasugrel. Elle est très rapide en raison de l’apparition d’une concentration plasmatique élevée après une dose de charge de 60 mg, le Tmax étant à 60 min. Comparativement au clopidogrel, l’inhibition plaquettaire à 2 heures après 60 mg est très peu variable, dépasse toujours 60 % (50 % à 30 min). À la dose d’entretien de 10 mg/j, on obtient près de 80 % d’inhibition plaquettaire (< 60 % sous clopidogrel 75 mg/j). L’étude TRITON-TIMI 38 est une étude de supériorité qui a comparé le prasugrel au clopidogrel dans le SCA ST+ ou ST bénéficiant d’une revascularisation percutanée (angioplastie). Ainsi, 13 600 patients ont été randomisés : 300 mg de clopidogrel puis 75 mg/j, ou prasugrel 60 mg puis 10 mg/j en plus de l’aspirine. Le critère principal évaluait la survenue des décès cardiovasculaires, IDM et AVC. Il a été réduit significativement de 19 % sous prasugrel par rapport au clopidogrel (p = 0,0004) avec un bénéfice observé précocement qui se renforce sur toute la durée des 15 mois de l’étude. On observe un bénéfice significatif du prasugrel sur la survenue de thromboses de stents : -52 % (p < 0,0001) pour l’ensemble des stents, -48 % pour les stents nus (p = 0,0009) et -64 % pour les stents actifs (p < 0,0001). Dans la cohorte SCA ST+, les thromboses de stent ont diminué de 42 % (p = 0,02), sans différence significative sur les saignements. Sur la population totale, une augmentation absolue de + 0.6% du risque de saignements a été observée sous prasugrel. Les groupes à risque hémorragique ont été identifiés : il s’agit des patients âgés de 75 ans et plus, ceux dont le poids est < 60 kg et ceux ayant des antécédents d’AIT/AVC.   TRITON–TIMI 38 : en pratique Le prasugrel (60 mg en charge, 10 mg/j en entretien) comparé au clopidogrel (300/75 mg) permet une réduction importante et significative des événements cliniques : décès CV, IDM, AVC, thrombose de stent, récidives, IDM. Le bénéfice est rapide, se maintient au long cours et concerne tous les sous-groupes y compris le diabétique. Malgré un saignement supplémentaire observé pour 167 patients traités, le bénéfice clinique net reste en faveur du prasugrel dans la population totale de TRITON ; il apparaît encore renforcé dans la population appropriée, une fois les sous-groupes à risque identifiés exclus.   Le prasugrel en pratique : quels patients, quelle durée ? D’après C. Spaulding (Paris)   Les résultats de TRITON ont été homogènes dans les sous-groupes et en faveur du prasugrel avec un bénéfice significatif sur toute la durée de l’étude, sauf chez les patients présentant un antécédent d’AIT/AVC, 3 75 ans et < 60 kg ; 0kg ; le plus grand bénéfice survenant chez les SCA ST+ et les diabétiques. Ainsi, on peut présumer que le prasugrel (Efient®) sera prescrit pendant 1 an dans les situations suivantes : - SCA ST+ devant subir une angioplastie; - SCA ST-, troponine+ avec risque de thrombose de stent ; - antécédent de thrombose de stent sous clopidogrel ; - probablement dans les PCI réglées à risque.   Le prasugrel représente un grand progrès dans les situations coronaires difficiles. D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Lilly Sous la présidence de G. Haquin (Juvisy sur Orge) et C. Breton (Nancy)