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HTA

14 sep 2011

Traiter l’hypertension artérielle en prévention du déclin cognitif

M. DEKER, d’après un entretien avec le Pr Olivier HANON, hôpital Broca, Paris

À ce jour, tous les efforts de lutte contre le déclin cognitif et les démences doivent se tourner vers la prévention en l’absence de traitement curatif une fois la maladie installée. La relation entre les facteurs de risque cardiovasculaire et le déclin cognitif repose sur des preuves suffisamment solides. La prise en charge précoce de ces facteurs de risque modifiables, en particulier de l’hypertension artérielle, devrait conduire à retarder l’apparition de la démence et pourrait même freiner la progression des lésions histopathologiques.

L'HTA est un facteur de risque de déclin cognitif et de démence Avec les progrès des recherches épidémiologiques, neuropathologiques et neuroradiologiques, la stricte partition entre démences dégénératives et démences vasculaires tend à disparaître et la part de la composante vasculaire est de plus en plus souvent reconnue, y compris dans le cadre de la maladie d’Alzheimer. Ainsi, les études neuropathologiques post mortem témoignent de la coexistence de lésions cérébro-vasculaires et de lésions considérées comme spécifiques de la maladie d’Alzheimer (plaques amyloïdes). Par ailleurs, ces lésions vasculaires ont pu être caractérisées en IRM (infarctus, lacunes et lésions de la substance blanche). Leur présence est corrélée à l’âge et à l’existence de facteurs de risque vasculaire, en particulier l’hypertension artérielle. Ces lésions vasculaires cérébrales témoignent d’une souffrance parenchymateuse consécutive à une ischémie chronique induite par l’hypertension artérielle au niveau des petits vaisseaux cérébraux. La majorité des études épidémiologiques longitudinales a montré une corrélation entre l’existence d’une hypertension artérielle préexistante à l’âge adulte et la survenue ultérieure (10 à 20 ans plus tard) d’une démence d’Alzheimer ou d’une démence vasculaire. Si ces études épidémiologiques plaident en faveur du risque de déclin cognitif lié à l’hypertension artérielle, les meilleures preuves sont issues des études d’intervention ayant évalué l’impact des traitements antihypertenseurs. Les preuves par les essais d’intervention La première grande étude randomisée versus placebo à avoir apporté la preuve d’un effet d’un traitement antihypertenseur sur le risque de démence est l’étude SYST-Eur(1). Chez des sujets âgés d’au moins 60 ans ayant une hypertension artérielle systolique (160-219/< 95 mmHg), un traitement basé sur un inhibiteur calcique ± IEC ± diurétique a permis de diminuer, comparativement au groupe témoin, le risque de démence de tout type de 50 %. Selon les auteurs, traiter 1 000 patients hypertendus pendant 5 ans permettrait d’éviter 19 cas de démences. La poursuite de l’étude jusqu’à 3,9 ans a accentué la réduction du risque à 55 %(2). L’étude PROGRESS, chez des patients hypertendus à haut risque vasculaire (antécédent d’accident vasculaire cérébral transitoire ou constitué), un traitement par IEC ± diurétique versus placebo a permis non seulement de diminuer le risque de récidive d’accident cérébrovasculaire, mais aussi le risque de déclin cognitif de 19 % (p = 0,01) et celui de démences de 12 % (NS)(3). Chez les patients ayant reçu un traitement antihypertenseur (bithérapie) permettant une diminution prononcée de la pression artérielle, le risque de démence a été réduit significativement de 23 %. Parallèlement à l’étude PROGRESS, une sous-étude IRM-PROGRESS a été réalisée chez près de 200 patients, permettant de mesurer l’évolution des hypersignaux de la substance blanche cérébrale à 3 ans d’intervalle(4). Pour une baisse de pression artérielle moyenne de 11,2/4,3 mmHg dans le groupe traité comparativement au groupe placebo, une diminution de 43 % du risque d’apparition de nouvelles lésions a été observée, le volume des nouvelles lésions étant 5 fois moins important chez les patients traités et la différence étant encore plus nette chez les patients ayant un nombre d’hypersignaux important initialement. L’étude HOPE avait également mis en évidence une diminution significative du risque de déclin cognitif associé aux événements cérébro-vasculaires sous traitement antihypertenseur(5). D’autres études d’intervention, SHEP(6) et HYVET(7), la plus récente, n’ont pas montré d’effet significatif du traitement antihypertenseur sur le risque de démence. La première est une étude ancienne qui évaluait une association bêtabloquant et diurétique, et qui a cependant montré une diminution du risque non significative de 16 %. La seconde, réalisée chez des sujets très âgés (≥ 80 ans) a été interrompue prématurément à 1,8 an en raison d’un bénéfice sur la mortalité totale. L’incidence des démences a été réduite non significativement de 14 %. Or, ce que montrent toutes les études épidémiologiques, c’est qu’il faut plusieurs années pour que les lésions vasculaires se constituent et retentissent sur la cognition. Intervenir chez des sujets très âgés a peut-être moins de chance de pouvoir démontrer un effet bénéfique sur le risque cognitif, surtout si la durée du traitement est courte. Nous disposons néanmoins d’un niveau de preuves relativement élevé grâce à ces études cliniques. Plusieurs métaanalyses ont regroupé les principaux essais ayant évalué l’effet des traitements antihypertenseurs sur le risque de déclin cognitif et de démence. Une revue méthodique Cochrane n’ayant inclus que les patients sans antécédents cérébro-vasculaires, conclut à l’absence de preuve d’un bénéfice du traitement antihypertenseur avec des résultats non significatifs(8). En revanche, lorsqu’on considère la population générale (avec et sans antécédent cérébro-vasculaire) les résultats montrent un bénéfice significatif du traitement antihypertenseur avec une réduction de 13 % du risque de démence comparativement au placebo(7). Conclusion   La prévention du déclin cognitif passe, entre autres, par l’action sur les facteurs de risque vasculaire modifiables. Or, il existe tout un faisceau d’arguments laissant à penser que le traitement de l’hypertension artérielle, initié suffisamment tôt, exerce un effet protecteur sur la vascularisation cérébrale et le parenchyme. C’est pour l’heure le seul traitement d’un facteur de risque qui ait fait la preuve d’un effet bénéfique sur le risque de déclin cognitif. « Mémoire Actualités, publication avancée en ligne »

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