Traitement de la douleur par courants électriques : une thérapeutique pas toujours anodine !

Observation Madame Eze., 57 ans, en raison d’une tachycardie ventriculaire syncopale, est appareillée en août 2000 par voie endocavitaire avec un défibrillateur automatique implantable (DAI) monochambre Medtronic Gem II VR 7229 CX. Elle est porteuse d’une cardiomyopathie ischémique sévère (stade 3 de la NYHA, DTDVG : 75 mm, FE : 20 %). Avec un traitement comprenant de l’amiodarone, un bêtabloquant, un IEC, une statine, un antiagrégant plaquettaire et un diurétique, l’évolution est relativement satisfaisante. Lors d’une visite de contrôle, l’interrogation du DAI révèle qu’a été délivré un choc électrique de 28,7 joules au moment précis où la patiente était traitée par application locale de courants hémisinusoïdaux générés par un appareil Isodynamic K10 pour des lombalgies. Ce traitement était prodigué au cabinet de son kinésithérapeute et la malade se rappelle qu’elle avait alors perçu comme un « coup de massue derrière la nuque » quand l’intensité des courants avait été portée à son maximum. L’électromyogramme restitué par le DAI (figure 1) montre très clairement que le rythme cardiaque est parfaitement régulier (60 c/min) et que la ligne isoélectrique est le siège d’une activité régulière rapide qui correspond en fait aux ondes électriques émises par l’appareil antalgique. L’analyse des marqueurs d’événements confirme que l’appareil avait interprété ces phénomènes comme une fibrillation ventriculaire. Figure 1. Électromyogrammes restitués par le défibrillateur automatique implantable avant (bande A et début de la bande B) et après le choc électrique (fin bande B). Les marqueurs d’événements (non reproduits) confirment que les artefacts de la ligne isoélectrique sont comptabilisés comme des ondes de fibrillation ventriculaire. L’Isodynamic K10 (figure 2) transforme le courant sinusoïdal en courant hémisinusoïdal, dont l’intensité peut aller jusqu’à 50 mA (figure 3). La sensation douloureuse serait alors moins importante avec les courants transformés. Figure 2. Schéma de l’Isodynamic K10 (notice d’utilisation). Figure 3. Différentes formes de courants hémisinusoïdaux générés par l’Isodynamic K10. Commentaires Compte-tenu des hautes sensibilités nécessaires à la détection des fibrillations ventriculaires, les DAI sont très vulnérables à de nombreuses interférences électromagnétiques. Cependant, l’exposition à ces phénomènes doit durer plusieurs secondes avant que la thérapie programmée soit délivrée. L’exposition à ces ondes, si elle ne peut pas être évitée, doit donc durer très peu de temps. Des courants cutanés réputés anodins comme ceux générés par des appareils tels que l’Isodynamic K10 peuvent ainsi leurrer les DAI qui vont délivrer des thérapies à type de choc électrique avec comme conséquences une douleur, une angoisse et, fait plus grave, la possibilité de déclencher une arythmie ventriculaire ou de décompenser une insuffisance cardiaque latente. La fin de l’enregistrement (figure 1, B) montre d’ailleurs que les QRS enregistrés après le choc sont très élargis, probablement d’origine ventriculaire, soulignant s’il en était besoin qu’un choc électrique, chez des patients à la fonction ventriculaire très altérée, n’est pas anodin. Bien que les algorithmes de discrimination des arythmies soient de plus en plus performants, les chocs inappropriés restent une complication redoutée de ces merveilleuses machines que sont les DAI.   Conclusion De nombreuses interférences électromagnétiques, sans effets apparents chez un sujet non porteur d’un DAI, sont dangereuses chez les patients appareillés. Les porteurs de DAI représentent ainsi un terrain à risque particulier à individualiser.