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Thérapeutique

01 nov 2011

Relais des AVK avant une chirurgie ou un geste invasif : une situation bien délicate !

E. JULLIEN, Hôpital Privé Saint- Martin, Pessac

En France, environ 1 % de la population est traitée par AVK. Les contrôles d’INR montrent 15 à 30 % de surdosages asymptomatiques, et les accidents hémorragiques des AVK représentent 13 % des hospitalisations pour effets indésirables médicamenteux, soit environ 17 000 hospitalisations.

La décision d’arrêter les AVK chez un patient avant un acte chirurgical ou un geste invasif ne peut être prise qu’après avoir estimé d’une part le risque hémorragique de l’acte prévu, et d’autre part le risque thrombotique, essentiellement fonction de l’indication du traitement anticoagulant. En avril 2008, la HAS a publié des recommandations élaborées à l’initiative du groupe d’étude sur l’hémostase et la thrombose, avec la participation de nombreuses sociétés savantes. Ce document peut nous aider à prendre une décision, souvent bien difficile. Prise en charge au quotidien   Il s’agit d’une chirurgie élective Schématiquement, 2 situations se rencontrent en pratique quotidienne : Le risque hémorragique du geste prévu est faible et les AVK pourront être poursuivis, en vérifiant que l’INR reste dans la zone thérapeutique usuelle (entre 2 et 3). De nombreuses interventions entrent dans cette catégorie : chirurgie cutanée, certains actes de rhumatologie, de chirurgie bucco-dentaire, ou d’endoscopie digestive. Les recommandations proposent de nous reporter aux avis de ces différentes sociétés savantes dont les principaux sites internet sont mentionnés. Le risque hémorragique est élevé et un arrêt des AVK est indispensable, avec un relais par héparine comme cela est précisé dans l’encadré ci-dessus. L’examen de ces recommandations peut soulever des interrogations. Pour les patients porteurs d’une valve mécanique, on peut utiliser en relais une HPBM, mais sans AMM ! On peut également utiliser l’héparine non fractionnée, et dans le cas de la forme sous-cutanée, en 2 ou 3 prises. On sait que le risque thrombotique d’une valve mitrale est plus important que celui d’une valve aortique. Deux injections de calciparine par jour vont-elles suffire à prévenir un risque thrombotique important ?   Pour les patients en FA, on sépare les patients à haut risque thromboembolique (antécédent d’AIT/AVC ou d’embolie systémique) pour lesquels un relais pré- et postopératoire est indispensable, et les autres pour lesquels aucun relais préopératoire n’est nécessaire. Or, depuis les dernières recommandations ESC de 2010 sur la prise en charge de la FA, le score CHA2DS2-VASc nous conduit à proposer un traitement par AVK chez plus de 90 % de nos patients. Dès lors, faudrait-il être plus systématique pour ce relais préopératoire ?   Modalités du relais pré- et postopératoire Elles sont précisées dans l’encadré ci-dessous.     C’est en fait la phase la plus délicate de cette prise en charge. En effet, c’est bien le cardiologue qui prend habituellement la décision de la poursuite ou de l’arrêt des AVK en préopératoire. Mais c’est en réalité le médecin traitant qui va devoir gérer au quotidien la mise en œuvre de ce relais. On comprend l’absolue nécessité d’une coordination étroite entre les deux. Il semble indispensable, afin d’assurer une traçabilité parfaite dans le dossier du patient, que le cardiologue informe son patient, et écrive au médecin traitant pour préciser en détail : la date d’arrêt des AVK, celle de réalisations des différents INR, le type d’héparine retenue pour le relais, le mode et la fréquence des injections, l’utilisation éventuelle de vitamine K, afin que cette transition avant l’hospitalisation s’effectue dans les meilleures conditions de sécurité pour le patient.   Il s’agit d’une urgence chirurgicale L’encadré ci-dessous résume la conduite à tenir.   C’est l’anesthésiste (ou l’urgentiste), et non le cardiologue de ville, qui habituellement, va gérer la prise en charge du patient dans cette situation d’urgence.   Et demain ?? L’arrivée de nouveaux anticoagulants, inhibiteurs du facteur IIa comme le dabigatran, ou du Xa comme le rivaroxaban et l’apixaban, qui ne nécessitent pas de contrôle biologique de leur efficacité, va sans doute profondément modifier cette gestion préopératoire.   En conclusion   La prise en charge préopératoire par le cardiologue des patients sous AVK, notamment les patients à haut risque thrombotique (porteurs de valve mécanique ou en FA) est loin d’être évidente. Les recommandations de la HAS peuvent nous aider au quotidien. Elles ne résolvent pas tous les problèmes, mais elles permettent de souligner que seule une collaboration étroite entre cardiologue et médecin traitant permet d’optimiser cette prise en charge.

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