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HTA

10 mai 2011

Maîtriser la PA sur l’ensemble du nycthémère

G. LAMBERT

La pression artérielle (PA) sur l’ensemble du nycthémère est un reflet plus fidèle du risque cardiovasculaire que son évaluation ponctuelle au cabinet. Les traitements de l’hypertension artérielle (HTA) doivent faire la preuve de leur efficacité sur l’ensemble des 24 heures, et notamment, dans les dernières heures de la nuit : un critère satisfait par l’association olmésartan/amlodipine.

MAPA : de la clinique... L’hypertension artérielle est fréquente et constitue un facteur de risque cardiovasculaire de premier plan souvent mal contrôlé, et ce malgré l’arsenal thérapeutique à la disposition du praticien. Ainsi, d’après l’étude MONA LISA, seuls 24 % des hommes et 39 % des femmes traités atteignaient les objectifs thérapeutiques fixés par les recommandations1. Il a été montré que le contrôle des chiffres de pression artérielle (PA) diminue le niveau de ce risque2. Toutefois, la PA estimée au cabinet peut être une cible thérapeutique toute relative car, même réalisée dans les règles de l’art, la mesure ponctuelle des chiffres tensionnels présente un certain nombre de limites : – elle peut conduire à surestimer la PA chez certains patients alors que celle-ci est normale au cours des 24 heures, hors d’un environnement médical. Cet effet « blouse blanche » est de l’ordre de 10 à 15 % des patients2p16 ; – à l’inverse, dans le cas de l’HTA masquée, les patients ont une PA normale lors de sa mesure ponctuelle au cours de la consultation, alors que celle-ci est élevée en dehors ; – l’évaluation de la PA dans un bref laps de temps ne permet pas d’estimer sa variabilité au cours du nycthémère, et notamment pendant la nuit. Car outre la variabilité tout au long de la journée, on sait que chez certains patients dits « non dippers » les chiffres tensionnels ne baissent pas durant la nuit et il semble que ces patients aient un risque cardiovasculaire plus élevé que ceux ayant une HTA diurne ; – enfin, la mesure de la PA au cabinet ne permet pas d’avoir un reflet de l’efficacité des traitements sur l’ensemble des 24 heures. Le dépistage d’un effet blouse blanche peut être réalisé par automesure tensionnelle, qui permet également d’évaluer les chiffres de la PA à divers moments de la journée. Toutefois, le patient ne peut réaliser cette évaluation la nuit lorsqu’il dort, et n’est pas en mesure d’obtenir un profil tensionnel sur l’ensemble du nycthémère. Or, il a été montré que la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) sur 24 heures est mieux corrélée à l’atteinte des organes cibles (microalbuminurie, hypertrophie ventriculaire gauche) et prédit mieux le risque de décès cardiovasculaire que la pression artérielle de consultation2p20. Dans l’étude Syst-Eur3, la survenue de complications cardiovasulaires, beaucoup plus fréquente dans le groupe placebo, était beaucoup mieux corrélée à la PA nocturne qu’à la PA diurne. Or, la stratification du risque cardiovasculaire doit reposer sur une mesure fiable. Toutefois, en pratique, la principale limite de la MAPA est son coût2, raison pour laquelle elle ne peut pas être considérée comme un examen de routine. Il reste qu’au regard des données précédentes, il est recommandé de réaliser une MAPA dans les cas suivants4 : • Avant le traitement : – si la PA est entre 140-179/90-109 mmHg, sans atteinte des organes cibles, d’antécédents cardio ou cérébrovasculaires, de diabète ou d’insuffisance rénale, – chez le sujet âgé. • Indications spécifiques de la MAPA : – évaluer le mode de variation de la PA nocturne, – rechercher une variabilité inhabituelle de la PA, – dans les cas où l’automesure n’est pas réalisable. Enfin, à tout moment, une MAPA pourra être réalisée en cas d’HTA résistante et d’évaluation thérapeutique. Profil tensionnel des 24 heures chez les patients titrés de l’amlodipine 5 mg à olmésartan/amlodipine 20/5 mg au cours de la période III de l’étude VOLPE. …Aux essais cliniques   L’évaluation de la PA sur l’ensemble du nycthémère est utile (après s’être toutefois assuré de la bonne observance du patient) pour tester l’efficacité des thérapeutiques médicamenteuses, en comparant leur profil tensionnel sur 24h avant et après traitement et en comparant entre eux différents traitements ou dosages d’un même traitement. Ainsi, on comprend pourquoi la MAPA a pris une place aussi importante dans les essais cliniques d’intervention. D’abord parce qu’elle permet de recruter des populations homogènes et de s’assurer qu’il ne s’agit pas de patients avec une HTA blouse blanche. Ensuite parce qu’elle s’impose pour vérifier la persistance de l’efficacité thérapeutique d’une prise à l’autre et tout au long des 24 heures. On veillera en particulier, pour les traitements administrés en une prise quotidienne, à confirmer la persistance de l’action anti-hypertensive au cours de la nuit, et notamment en fin de dose au petit matin, au moment du pic hypertensif réputé pour être pourvoyeur d’événements cardiovasculaires5. La MAPA permet également d’évaluer fidèlement la variabilité diurne de la PA, un paramètre qui peut également s’avérer important. Il a en effet été montré qu’une variabilité diurne > 15 mmHg est associée à une plus grande atteinte des organes cibles qu’une variabilité < 15 mmHg6. Ainsi, un traitement efficace de l’HTA doit faire la preuve, dans les études cliniques, de la maîtrise des chiffres de PA sur l’intégralité des 24 heures.   Efficacité de l’association olmésartan/amlodipine sur 24 heures L’efficacité de l’association olmésartan/amlodipine sur la réduction de la pression artérielle moyenne a notamment été démontrée dans l’étude de Volpe et al.7. Cette étude clinique multicentrique, en double aveugle et en groupes parallèles qui a inclus plus de 1 000 patients comprenait, après une période de wash out de 1 à 2 semaines, 3 périodes consécutives : • une période (I) de 8 semaines pendant laquelle les patients étaient traités par 5 mg/j d’amlodipine ; • une deuxième période (II) de 8 semaines au cours de laquelle les patients non répondeurs à la monothérapie étaient randomisés pour recevoir une des 4 associations testées (placebo/amlodipine 5 mg, olmésartan/amlodipine 10/5 mg, olmésartan/amlodipine 20/5 mg ou olmésartan/amlodipine 40/5 mg) ; • enfin, une dernière période (III) de 8 semaines supplémentaire au cours de laquelle les patients n’ayant pas atteint les objectifs thérapeutiques recevaient une titration croissante de leur traitement antihypertenseur. Cette étude a montré que l’association olmésartan/amlodipine permet de mieux contrôler la PA moyenne que l’amlodipine seul et que la  titration croissante des doses de l’association olmésartan/amlodipine chez les non-répondeurs permet d’amener une proportion supplémentaire de patients à la PA cible. Le critère évalué n’était cependant que la PA moyennée et le profil tensionnel sur 24 heures. Il a été montré que la demi-vie de l’amlodipine permet d’obtenir un contrôle de la PA sur 24 heures8 et une revue systématique portant sur les ARA II indique que l’olmésartan est efficace sur 24 heures, et notamment au cours de la nuit ainsi qu’au petit matin9. Il est donc logique que l’association des deux molécules soit efficace tout au long du nycthémère comme le confirment deux études récentes. Les premiers résultats d’une étude de sous-groupe de l’étude Volpe menée chez des patients suivis par MAPA ont été présentés au cours des 30e Journées de l’Hypertension artérielle à Paris les 16 et 17 décembre 2010. Ce travail a, d’une part, confirmé la maîtrise harmonieuse des chiffres de la pression artérielle (et significativement supérieure à celle de l’amlodipine 5 mg) sur l’ensemble du nycthémère par l’association olmésartan/amlodipine au cours de la période II et, d’autre part, une réduction supplémentaire et homogène de la PA des 24 heures a été obtenue pour chaque titration au dosage immediatement supérieur (amlodipine 5 mg vers l’association olmésartan/amlodipine 20/5 mg (figure) ; association olmésartan/amlodipine 20/5mg vers le 40/5 mg et association olmésartan/amlodipine 40/5 vers le 40/10 mg) au cours de la période III chez les patients insuffisamment contrôlés. Une autre étude, l’étude AZTEC10, a été conduite en ouvert pendant 12 semaines auprès de 185 patients ayant une hypertension modérée à sévère. Les patients ont reçu pendant 3 semaines 5 mg/j d’amlodipine, suivi d’une titration à doses croissantes de l’association olmésartan/amlodipine toutes les 3 semaines (20/5 à 40/5 puis à 40/10 mg) si la PA demeurait ≥ 120/80 mmHg. Au terme de l’étude, à la semaine 12, une réduction significative de la PA moyenne des 24 heures a été observée : -21,4 mmHg pour la pression systolique (PAS) et -12,7 mmHg pour la diastolique (PAD). Une baisse significative de la PA tout au long de la nuit a été constatée ainsi que dans les dernières heures (-20,6/-12,4 mmHg dans les deux dernières heures). Enfin, là encore chaque titration croissante des doses de l’association olmésartan/amlodipine a permis d’obtenir une baisse supplémentaire de la PA des 24h.   En pratique   L’association olmésartan/amlodipine quel que soit le dosage permet un contrôle de la PA sur l’ensemble du nycthémère, notamment au cours des dernières heures de la nuit, chez les patients ayant une hypertension artérielle modérée à sévère.

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