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Cardiologie générale

29 mar 2005

Syndrome de Marfan

G. JONDEAU, hôpital Ambroise Paré, Boulogne

La maladie de Marfan est une maladie génétique, témoin, dans la grande majorité des cas, d’une mutation du gène de la fibrilline de type 1 (situé sur le chromosome 15). La fibrilline de type 1 est une molécule ubiquitaire qui se trouve associée de façon étroite avec les fibres d’élastine, notamment dans la paroi vasculaire et les tissus valvulaires. L’anomalie de la fibrilline de type 1 provoque une dysfonction des fibres d’élastine, ce qui se traduit par une diminution de la résistance des tissus de soutien. Un autre gène, situé sur le chromosome 3, est en cause dans certains cas.
La transmission de la maladie se fait selon le mode autosomique dominant. Sa fréquence est difficile à apprécier en raison de la méconnaissance probable de nombreux cas et a été estimée à 3-5/10 000, sans prédominance de race ou sexe.

Sur le plan cardio-vasculaire, la maladie de Marfan se traduit par une faiblesse de la paroi aortique qui se dilate progressivement au cours de la vie et risque de se disséquer. Avant que la chirurgie de remplacement de la racine de l’aorte ne soit réalisée (intervention de Bentall), 80 % des patients mouraient des conséquences de la dilatation aortique (dissection ou fuite aortique avec insuffisance cardiaque), et la moitié des patients décédaient avant l’âge de 40 ans. Depuis que la prise en charge médicale et chirurgicale a été optimisée, l’espérance de vie des patients a augmenté de plus de 30 ans. Un volet fondamental est donc la chirurgie de remplacement de la racine de l’aorte qu’il faudra proposer à temps pour éviter les complications, mais pas trop précocement afin d’éviter au patient de prendre un risque inutile (certains patients présentant un syndrome de Marfan ne sont jamais opérés et s’en trouvent très bien). La deuxième complication cardio-vasculaire classique de la maladie est le prolapsus valvulaire mitral qui peut également relever d’une intervention chirurgicale. Le caractère génétique de la maladie impose de rechercher les signes chez les parents directs (parents, frères, sœurs, enfants) avant qu’une complication ne la révèle de façon dramatique.   L’atteinte extracardiaque Le premier problème posé par la maladie de Marfan est celui du diagnostic, qui repose sur l’association de différents signes et peut être plus ou moins difficile selon les cas. Des critères diagnostiques ont été proposés en 1986, d’autres en 1996 (cliquez ici pour ouvrir le tableau), mais les rechercher suppose la coopération de spécialistes de différents bords : les examens ophtalmologique et rhumatologique devraient être systématiques devant tout anévrysme de l’aorte ascendante. Le cardiologue peut rechercher un signe du pouce, des vergetures, notamment au niveau de la face antérieure des épaules, rechercher par l’interrogatoire un pneumothorax, et mesurer l’envergure et la taille.   L’atteinte aortique La partie initiale de l’aorte ascendante (sinus de Valsalva) est la zone la plus riche en fibres d’élastine, et donc la plus modifiée par l’anomalie de la fibrilline de type 1. Elle se dilate d’abord au niveau des sinus de Valsalva (en « bulbe d’oignon »), d’où l’importance de mesurer le diamètre aortique de façon standardisée, perpendiculairement au grand axe du vaisseau (ce qui nécessite une reconstruction sur le scanner). La dilatation apparaît progressivement au cours de la vie et, chez la plupart des patients, le diamètre aortique n’est que peu supérieur aux limites supérieures des valeurs normales (figure 1). Dans notre population de 415 patients atteints de la maladie de Marfan, selon les critères internationaux, une dilatation de l’aorte initiale est présente chez 70 % d’entre eux. L’insuffisance aortique résulte du déplacement des valvules aortiques semi-lunaires par la déformation de la racine de l’aorte sur laquelle s’appuient les attaches des valvules. L’insuffisance aortique croît donc généralement avec la dilatation, mais peut être corrigée par une chirurgie plastique de la racine aortique, en l’absence d’anomalie valvulaire. Figure 1. Forme typique de Marfan. (A) dilatation typique de l’aorte ascendante localisée sur les sinus de Valsalva (aortographie) et (B) image de dissection de l’aorte thoracique descendante ; un anévrysme de l’aorte abdominale chez la fille (scanner avec reconstruction), illustrant la variabilité d’expression de la maladie dans une même famille ; l’ensemble de l’aorte présente une anomalie de structure. La dissection aortique La dissection aortique survient très généralement au niveau de l’aorte ascendante ; elle peut s’étendre au niveau de la crosse, des vaisseaux du cou et de l’aorte descendante. La dissection de l’aorte ascendante a d’autant plus de risque de survenir que : - le diamètre aortique est plus élevé ; on considère que le risque est faible (bien que non nul) lorsque le diamètre aortique au niveau des sinus de Valsalva reste < à 50 à 55 mm. Elle ne survient qu’exceptionnellement en l’absence de dilatation (à la différence de l’Ehlers-Danlos de type IV) ; - le diamètre aortique augmente : la dilatation rapide d’une aorte jusque-là stable doit faire répéter l’examen, confirmer la valeur par une autre technique d’imagerie et considérer l’intervention avant que la dissection ne survienne ; - il existe une histoire familiale de dissection de l’aorte ; - le patient réalise des efforts isométriques qui s’accompagnent d’une augmentation importante de la pression artérielle systolique et augmentent ainsi la contrainte appliquée à l’aorte initiale. Il faut donc déconseiller les sports qui impliquent ce type d’effort, tels le basket-ball, le tennis, le hand-ball, le volley-ball, etc. et, bien sûr, la musculation que ces patients pourraient être désireux de pratiquer en raison de la diminution de la masse musculaire qui accompagne parfois le syndrome ; - le patient est hypertendu ; - le patient ne prend pas de traitement bêtabloquant ; - la patiente est enceinte (cf. infra). La dissection de l’aorte descendante est une complication plus rare du syndrome de Marfan (30 des 415 patients « Marfan » dans notre série, soit 7,2 %). Dans la majorité des cas, elle correspond à l’extension d’une dissection de l’aorte ascendante, laquelle a justifié un traitement chirurgical en urgence. Elle se complique souvent d’une dilatation progressive qui impose l’intervention après quelques années. Enfin, la maladie ne prédispose pas à la dissection des vaisseaux cérébraux ou à la dissection des vaisseaux du cou.   Principes du traitement de l’atteinte aortique Le traitement de la dissection de l’aorte doit être préventif. Il repose sur l’éducation du patient, les bêtabloquants, la surveillance échocardiographique régulière et la chirurgie préventive de remplacement de l’aorte. Il faut apporter le plus grand soin à la réalisation de l’examen (généralement échocardiographique), standardiser les méthodes de mesure (figures 2 et 3), et comparer les résultats obtenus aux valeurs normales, compte tenu de l’âge, du poids, du sexe et de la taille. Des valeurs normales du diamètre au niveau du sinus de Valsalva ont été publiées par Roman, et sont largement utilisées pour les adultes. Figure 2. Signe du poignet. 1. Lorsqu’on enserre le poignet avec la main controlatérale, le pouce recouvre la dernière phalange du petit doigt. 2. Lorsque la main est fermée sur le pouce replié, la dernière phalange du pouce dépasse de la paume. Figure 3. Mesure du diamètre aortique pour la surveillance de la racine de l’aorte chez les patients présentant un syndrome de Marfan (Roman, 1989). Limitation des sports Le patient doit éviter les efforts au cours desquels la pression artérielle systolique, et donc la contrainte appliquée sur la racine de l’aorte, s’élève brutalement et de façon importante. Il faut également éviter les sports comportant des accélérations et des décélérations brutales, ainsi que les sports de contact pour limiter les risques oculaires. Traitement bêtabloquant Les bêtabloquants diminuent la vitesse d’éjection aortique et ainsi la vitesse de distension de l’aorte, et agissent probablement surtout sur le ralentissement de la fréquence cardiaque. Leur bénéfice a été confirmé par une étude randomisée contre placebo en simple aveugle, réalisée par l’équipe de l’hôpital Johns Hopkins, chez 70 patients âgés de plus de 12 ans (figure 4). Figure 4. La dilatation aortique est ralentie par le traitement bêtabloquant. Soixante-dix patients présentant un syndrome de Marfan ont été répartis en 2 groupes : le groupe témoin ne prenait pas de bêtabloquant alors que le groupe traitement recevait du propranolol à une dose suffisante pour limiter la fréquence cardiaque à moins de 110 à l’effort. Le bénéfice des bêtabloquants est établi y compris chez les patients dont le diamètre aortique est initialement normal. En présence de contre-indication aux bêtabloquants, on peut proposer un traitement par inhibiteur calcique ralentisseur, type isoptine, bien que l’efficacité de ce dernier n’ait pas été démontrée par une étude prospective randomisée. Le traitement bêbloquant doit être poursuivi après chirurgie de remplacement de l’aorte ascendante, car l’ensemble de l’aorte est modifiée par la maladie et une dissection de l’aorte descendante reste possible.   Prévention de l’endocardite Le traitement chirurgical repose sur le remplacement de l’aorte ascendante L’ensemble de la paroi est fragile ; la totalité de l’aorte ascendante doit être remplacée et il ne doit pas persister de collerette de tissu aortique natif au-dessus des valves : le tube sus-coronaire est à bannir. Type d’intervention L’intervention de Bentall, la première proposée, a réellement transformé le pronostic des patients présentant un anévrysme ou une dissection de l’aorte ascendante. Elle consiste à remplacer l’aorte ascendante et la valve aortique par un tube de Dacron dans lequel a été cousue une valve prothétique généralement mécanique. Les coronaires sont réimplantées ensuite dans le tube en Dacron aortique, de préférence directement. On tente de plus en plus de conserver la valve aortique native lors du remplacement de l’aorte ascendante en dehors du contexte d’urgences (intervention de Yacoub ou de Tyrone David). Ces interventions comprennent une résection complète de l’aorte ascendante et ne laissent aucune collerette aortique au-dessus des valves. Elles nécessitent une grande expertise de la part du chirurgien et le risque, difficile à évaluer actuellement, est de voir s’installer plus ou moins rapidement une fuite aortique valvulaire. Les fuites précoces (théoriquement dépistées par l’ETO peropératoire) sont le fait de problèmes techniques, les fuites tardives semblent rares. L’indication opératoire Elle est le plus souvent portée sur le diamètre aortique maximal, généralement au niveau des sinus de Valsalva. Lorsque le diamètre est > à 55 mm, l’indication est claire. Mais on peut proposer une intervention lorsque le diamètre aortique est de 50 mm, avec l’idée de : – limiter le risque de dissection ; – permettre surtout une chirurgie de remplacement de l’aorte ascendante qui préserve les valves aortiques natives et évite ainsi au patient (ou à la patiente, notamment en cas de désir de grossesse) les problèmes liés aux valves mécaniques et au traitement anticoagulant. Surveillance après l’intervention Après remplacement de l’aorte ascendante, les pa-tients justifient toujours d’une surveillance régulière : comme il est souligné plus haut, c’est l’ensemble de l’aorte qui est fragile chez les patients présentant un syndrome de Marfan. En conséquence : – le traitement bêtabloquant doit être poursuivi après l’intervention. Ce traitement est encore plus impératif en cas de dissection ayant touché l’aorte descendante qui n’a très généralement pas été remplacée, du moins d’emblée ; – l’aorte doit être surveillée par un examen permettant de la visualiser dans son intégralité, tels que le scanner spiralé ou la RMN, à réaliser dans des centres habitués à la mesure des paramètres aortiques. On peut proposer une surveillance tous les 2 ans en l’absence de dissection ou de dilatation importante, surveillance à renforcer en cas de complication.   Atteinte mitrale L’atteinte mitrale est fréquente, mais se limite généralement à un prolapsus mitral avec fuite minime ou modérée. L’évolutivité de cette pathologie est généralement modérée. Le remaniement de la valve est souvent moins marqué que lors d’une maladie de Barlow habituelle, même s’il arrive qu’un aspect franchement myxoïde soit retrouvé. Son traitement repose surtout sur la prévention de l’endocardite d’Osler. Les indications opératoires sont les mêmes que dans la population « non Marfan », avec une plastie valvulaire le plus souvent possible. La maladie de Marfan ne contre-indique pas la contraception par pilule.   Conclusion   Le syndrome de Marfan est une maladie génétique sous-diagnostiquée. Sa recherche devrait être systématique devant tout anévrysme de l’aorte ascendante, surtout chez un sujet de moins de 55 ans. Son diagnostic conduit à une limitation des efforts violents, la mise en route d’un traitement bêtabloquant et une surveillance régulière du diamètre de l’aorte ascendante par échocardiographie ; cet examen permet de porter l’indication opératoire avant que la dissection ne survienne, et parfois de conserver les valves natives. Cette prise en charge a permis un allongement de l’espérance de vie des patients de l’ordre de 30 ans ! Une bibliographie sera adressée aux abonnés sur demande au journal.

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