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HTA

23 nov 2010

Patients hypertendus et/ou coronariens - Le rôle clé du spécialiste

P. ATTALI

CNCF

L’HTA, première responsable de la mortalité dans le monde occidental D’après F. Diévart (Dunkerque) La mortalité CV est la première cause de mortalité dans le monde industriel, et maintenant en développement. Cependant, depuis les années 1970, elle diminue aux USA, dans toutes les classes d’âge, et en Grande-Bretagne, ainsi qu’en France. L’HTA, par sa grande prévalence, est la première cause de mortalité dans le monde. En France, seulement un patient hypertendu sur deux est contrôlé. La PAS, plus difficile à contrôler que la PAD, est le facteur le plus prédictif d’événements CV.   Pourquoi l’HTA tue ? L’HTA provoque de multiples effets délétères, dont l’accentuation du vieillissement et de la rigidité des artères, et la diminution de la microcirculation et de la perfusion des organes cibles. Les chiffres tensionnels sont difficiles à contrôler, ce qui nécessite très souvent l’association de plusieurs classes antihypertensives. La prise en charge de l’HTA nécessite d’avoir un objectif, une stratégie et une tactique. L’objectif est clair : diminuer les complications CV. La stratégie est de démontrer le bénéfice de la prise en charge correcte de l’HTA, par des registres et surtout des essais thérapeutiques, d’appliquer les résultats de ces derniers, de contrôler l’efficacité sur la PA et de favoriser l’observance. Enfin, la tactique à appliquer consiste à utiliser certaines stratégies efficaces et promouvoir l’éducation thérapeutique.   ASCOT : l’essai de la décennie dans l’hypertension D’après J. Blacher (Paris) Deux stratégies thérapeutiques avaient été comparées selon un plan factoriel et une méthodologie PROBE, l’une antihypertensive (ASCOT-BPLA) et l’autre hypolipémiante (ASCOT-LLA) que nous ne détaillerons pas ici. L’objectif primaire, pour la stratégie antihypertensive (n = 20 000, 1 150 premiers événements primaires ou suivi de 5 ans), était le risque de survenue d’un IDM non fatal ou de décès de cause ischémique, selon l’utilisation d’une association thérapeutique standard, bêtabloquant (aténolol) ± diurétiques (thiazidique) ou une association « plus moderne », antagoniste calcique (amlodipine) ± IEC (périndopril). Les objectifs secondaires étaient au nombre de 5 : AVC, mortalité toute cause, insuffisance cardiaque, mortalité CV et événements CV totaux. Le bras amlodipine/périndopril a été plus efficace sur la réduction des événements CV que le bras aténolol/thiazidique. La baisse de la PAM (PAS : 2,7 mmHg et PAD : 1,9 mmHg) n’a eu, de ce fait, que peu d’impact sur les AVC, voire aucun sur les événements coronaires. Une PAS nocturne plus basse a été observée dans le groupe amlodipine/perindopril (-2,2 mmHg, p = 0,0008). Avec l’étude CAFE, étude ancillaire d’ASCOT-BPLA, l’hypothèse d’une baisse plus importante de la PA centrale (4,3 mmHg) avec l’association amlodipine/perindopril, à PA périphérique quasi-égale (0,7 mmHg), est séduisante. La variabilité importante de la PAS (1,2 millions de mesures de PA), sans rapport avec l’effet blouse blanche, prédit fortement les risques d’AVC, d’événement coronaire (angor, IDM) et d’insuffisance cardiaque. La valeur pronostique de la variabilité inter-visites de la PAS est indépendante de la FC et de la variabilité de la FC. La variabilité intra-visite de la PAS est un piètre prédicteur. Concernant l’analyse d’ASCOT MAPA, la variabilité inter-MAPA de la PAS diurne est fortement corrélée à la variabilité inter-visites de la PAS clinique. La variabilité inter-visites de la PAS est donc un prédicteur après ajustement sur la PAS clinique moyennée ou sur la PAS MAPA moyennée.   Mieux traiter l’HTA pour optimiser la prise en charge des coronariens D’après V. Aboyans (Limoges) Le coronarien reste à haut risque d’événements : à 1 an, 3 patients sur 20 présentent un événement CV majeur ou une hospitalisation. Le pronostic du coronarien stable peut être amélioré par une approche multifactorielle (arrêt du tabac, règles hygiéno-diététiques, etc.), mais le contrôle (et le maintien) optimal de l’HTA est un élément clé du pronostic vital. L’HTA a une incidence directe sur la perfusion et les événements coronaires. À baisse de PA égale, la synergie IEC/inhibiteur calcique améliore le pronostic global du coronarien, par un effet plus important sur la pression artérielle centrale et la compliance aortique. Dans l’étude ancillaire EUROPA-CCB, l’association perindopril/inhibiteur calcique avait significativement diminué l’incidence de la mortalité totale (HR : 0,54 IC95% ; 0,34-0,86 ; p < 0,01). Symposium sous la présidence de J. Blacher (Paris)

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