SCA - Traitements anti-angineux

Seuls les bêtabloquants méritent d’être mis en avant. En effet, les autres agents de cette classe sont soit potentiellement délétères à la phase aiguë de l’IDM (dérivés nitrés, antagonistes calciques bradycardisants), soit ont un effet limité à la seule prévention de l’ischémie myocardique résiduelle et la diminution du recours à de nouvelles procédures de revascularisation (antagonistes des récepteurs potassiques, antagonistes calciques de type dihydropyridine de nouvelle génération). De nouveaux agents ont été évalués ou sont en cours d’évaluation au cours du SCA, mais les résultats sont peu encourageants. La ranolazine, un nouvel agent anti-angineux qui inhibe les canaux sodiques et diminue la concentration de calcium intracellulaire, a montré dans l’étude MERLIN TIMI-36 une réduction des arythmies ventriculaires mais pas des épisodes ischémiques. L’ivabradine, le premier agent bloqueur des canaux If n’a pas encore été évalué à la phase aiguë des SCA. Parmi les bêtabloquants, seuls l’acébutolol, le métoprolol, le propanolol et le timolol ont l’AMM (autorisation de mise sur le marché) dans la prise en charge de l’IDM à la phase aiguë, mais les experts sont unanimes sur l’existence d’un effet de classe propre aux bêtabloquants et donc la possibilité de généraliser les résultats des études aux autres agents de cette classe. Les bêtabloquants ont été très longtemps considérés comme indispensables dans la prise en charge des SCA, et il s’agissait d’une recommandation de classe I (recommandations européennes et nord-américaines). Ces recommandations étaient justifiées par les résultats des différents essais cliniques réalisés et ceux de métaanalyses qui ont tous démontré un bénéfice conféré par ces agents (tableau 4). Le bénéfice attendu du traitement bêtabloquant a été contesté avec la publication des résultats de l’étude COMMIT dans laquelle l’administration de métoprolol n’apportait pas de bénéfice en termes de mortalité. Cette étude a inclus plus de 45 000 patients suspects d’IDM de moins de 24 heures et les patients ont été randomisés entre un placebo ou le métoprolol (15 mg IV suivis de 200 mg/j par voie orale)[14]. Au terme du suivi de 4 semaines, le traitement par métoprolol a diminué le taux de réinfarctus et de fibrillation ventriculaire, augmenté le taux de choc cardiogénique de 30 % et n’a pas eu d’effet significatif sur la mortalité (7,7 % dans le groupe métoprolol contre 8,7 % dans le groupe placebo) (figure 6). Une limite importante de cette étude est le faible taux de revascularisation. Figure 6. Effet du metoprolol par comparaison au placebo sur le risque de ré-infarctus. En pratique, les bêtabloquants doivent demeurer un des traitements majeurs des SCA ; on peut seulement recommander leur introduction prudente (voire différée chez certains patients à risque de choc cardiogénique) (tableau 5).