SCA - Traitement hypolipidémiant

En effet, l’étude PROVE-IT a démontré qu’une stratégie « agressive » avec utilisation de l’atorvastatine à forte posologie (80 mg/j) permet une réduction supplémentaire du LDL-cholestérol par comparaison à la pravastatine (40 mg/j) (49 % vs 21 %), mais aussi et surtout une diminution supplémentaire de 16 % du risque de décès ou d’événements cardiovasculaires majeurs (figure 7)[15]. Figure 7. Effet de l’atorvastatine et de la pravastatine sur le risque de décès et d’événement cardiovasculaire majeur eu décours d’un SCA. Les deux statines les plus puissantes sont l’atorvastatine (Tahor®) et la rosuvastatine (Crestor®). Ces deux médicaments, lorsqu’ils sont utilisés à pleine posologie, permettent d’atteindre une réduction de LDL-cholestérol de 50 % (légèrement supérieure pour la rosuvastatine). La rosuvastatine a démontré récemment un bénéfice clinique dans le programme JUPITER. Cette étude devait évaluer le bénéfice de la rosuvastatine chez des patients à faible risque (avec LDL-cholestérol < 1,3 g/l) et CRP ultrasensible > 2 mg/l ; elle a en fait évalué des patients à risque intermédiaire ou élevé. La rosuvastatine a réduit de 44 % la survenue du critère principal[16]. On a commenté l’arrêt anticipé de l’étude par le comité de pilotage et les conflits d’intérêts des investigateurs. Mais l’étude JUPITER ne méritait pas ces critiques. En pratique, la baisse souhaitée du LDL-cholestérol n’est pas systématiquement atteinte. En effet, l’étude DYSIS a montré que 26 % des patients à haut risque cardiovasculaire ne sont pas aux objectifs de LDL-cholestérol, et que le risque d’événements est particulièrement élevé chez ces patients. Cette diminution insuffisante du LDL-cholestérol peut avoir plusieurs origines : l’efficacité insuffisante des statines chez certains patients, l’utilisation de posologies trop faibles par le praticien ou la mauvaise tolérance par le patient de posologies plus élevées (myalgies essentiellement). • L’ézétimibe inhibe sélectivement l’absorption intestinale du cholestérol. L’objectif du laboratoire, et l’hypothèse des cliniciens qui l’ont étudié, était : • de proposer une alternative thérapeutique chez les quelques patients réellement intolérants à toutes les statines ; • de diminuer de façon plus optimale le LDL-cholestérol en agissant sur les deux voies, à savoir l’absorption intestinale et la synthèse endogène. L’étude ENHANCE a comparé l’utilisation combinée de l’ézétimibe 10 mg + simvastatine 80 mg à la seule simvastatine 80 mg. Cette étude n’était pas dimensionnée pour démontrer un impact clinique ; le critère d’évaluation était la mesure de l’épaisseur intima-média. Cette étude a de nombreuses limites méthodologiques (nouvelle méthode de mesure, 80 % des patients étaient « prétraités » par statine, choix de l’épaisseur intima-média carotidienne comme critère principal alors que cette méthode n’est pas reconnue par la FDA, tentative de changement de critère d’évaluation heureusement refusée par le comité de pilotage de l’étude) et l’annonce des résultats par la presse « grand public » avant leur communication dans les revues ou congrès scientifiques a été quelque peu déconcertante. De plus, l’association ézétimibe + simvastatine n’a pas démontré de supériorité par rapport à la simvastatine sur le critère principal (modification significative de l’épaisseur intima-média avant/après traitement dans les 2 groupes, sans différence significative entre les 2 groupes) (figure 8)[17]. L’étude IMPROVE-IT, actuellement en cours, qui doit inclure 18 000 patients au décours d’un SCA, va évaluer l’association de 10 mg d’ézétimibe et de 40 mg de simvastatine sur des critères cliniques et permettra de conclure quant à l’efficacité ou non d’une telle association. Figure 8. Résultats de l’étude ENHANCE sur l’épaisseur intima-média de la carotide. • D’autres stratégies sont en cours d’évaluation. L’étude FRANCIS montre que le varespladib, un inhibiteur de la phospholipase A2 améliore significativement l’efficacité de l’atorvastatine 80 mg sur la diminution du LDL-cholestérol et de la CRP ultrasensible. Il faudra attendre quelques années avant d’avoir des résultats d’une telle stratégie sur la prévention des récidives d’événements cardiovasculaires.