Resynchronisation cardiaque : comment améliorer un patient par la position des sondes ?

    Quelle est l’importance de la position des sondes dans l’activation électrique du ventricule gauche ? L’importance de la position des sondes de stimulation est maintenant bien connue depuis notamment les travaux d’Auricchio sur la cartographie du ventricule gauche pendant des manœuvres de stimulation en différents sites du ventricule droit et du ventricule gauche. Ce travail a permis de mettre en évidence qu’il existe des lignes de bloc de conduction intraventriculaire de topographie variable d’un individu à l’autre, mais aussi selon le site de stimulation chez un même patient. Il s’agit donc de lignes de bloc fonctionnel permettant d’expliquer que l’activation électrique du ventricule gauche peut être foncièrement différente pour une variation du site de stimulation de quelques centimètres seulement. La traduction clinique la plus évidente peut être la constatation, lors d’une stimulation ventriculaire droite exclusive, de l’apparition ou de la suppression d’une insuffisance mitrale par la seule modification (parfois extrêmement limitée) de la position de la sonde, correspondant à une activation électrique plus ou moins précoce du pilier mitral antéro-latéral.   Y a t-il une position de sonde optimale pour tous les patients ? • Au niveau de la sonde ventriculaire gauche, il semble qu’un positionnement au site d’activation mécanique le plus tardif, déterminé par échocardiographie, donnerait un meilleur résultat clinique comparé à un positionnement en dehors de cette zone de contraction tardive. L’équipe de Bax a montré qu’une concordance entre le site de contraction ventriculaire gauche le plus tardif et la position de la sonde gauche est associé à un meilleur remodelage inverse du ventricule gauche et à une mortalité moindre à moyen et long termes. Il faut cependant souligner que la position de la sonde gauche est tributaire de l’anatomie du sinus coronaire et que finalement le choix de l’opérateur quant à sa localisation est souvent limité. • Au niveau de la sonde ventriculaire droite, il n’a pas été retrouvé de différence significative entre une position apicale ou une position septale, lors d’études hémodynamiques en aigu. Il est possible que la stimulation apicale ventriculaire droite donne une meilleure réponse hémodynamique lorsque la sonde gauche est positionnée au niveau de la paroi antéro-latérale. À moyen terme, aucun bénéfice clinique n’a également pu être démontré. Néanmoins, la stimulation septale semble être associée à un meilleur remodelage inverse du ventricule gauche avec une régression plus franche de son volume télédiastolique. Cette hypothèse a motivé la mise en route de l’étude SEPTAL, dont le but est d’évaluer l’intérêt clinique de positionner la sonde droite au niveau du septum interventriculaire par rapport à une localisation apicale. Les résultats de cette étude ne seront connus que l’an prochain.   La stimulation multisite La stimulation multisite (avec un nombre de sites de stimulation supérieur aux deux conventionnels) permettrait, en théorie, de minimiser l’impact des lignes de bloc de conduction secondaire à la stimulation ventriculaire pouvant être responsable de délais d’activation électrique localisés. De plus, il n’est pas rare de constater la persistance d’une désynchronisation ventriculaire gauche temporelle ou spatiale chez un patient stimulé en biventriculaire. Stimuler en plusieurs sites permettrait ainsi d’homogénéiser l’activation électrique du ventricule gauche et, par voie de conséquence, son activation mécanique. Les premières études cliniques ont débuté en 2007 avec deux sondes ventriculaires gauches positionnées dans deux branches séparées du sinus coronaire et une sonde ventriculaire droite. Ces premiers cas rapportés ont conduit à réaliser l’étude TRIP-HF, dont l’objectif était de comparer l’efficacité de ce type de stimulation à celle de la stimulation conventionnelle. Elle a été réalisée uniquement chez des patients en fibrillation auriculaire permanente avec une indication de resynchronisation. Il s’agissait d’une étude en cross-over avec des périodes de 3 mois au terme desquelles une évaluation clinique et échocardiographique étaient réalisées. Comme l’avait retrouvé Lenarczyk dans les études préliminaires, cette étude a montré que l’on peut mettre en place deux sondes ventriculaires gauches avec succès par l’intermédiaire du sinus coronaire dans environ 85 % des cas. Peut-être en raison d’une période de stimulation en mode triple site un peu courte (3 mois), il n’a pas été montré de différence significative en termes de qualité de vie, de longueur du test de marche de 6 min, ou de paramètres échocardiographiques de désynchronisation. En revanche, ce qui est encourageant, est qu’il existe une amélioration plus importante du remodelage ventriculaire gauche avec régression du volume télésystolique et une augmentation de la fraction d’éjection plus marquée en mode triple site comparé au mode double site. De la même façon, des études cliniques ont été réalisées sur l’intérêt d’appliquer une double stimulation du ventricule droit (au niveau infundibulaire ou septal haut, et apical), en association avec la stimulation ventriculaire gauche. Une équipe japonaise a montré qu’en aigu, la stimulation triple site telle que décrite ci-dessus est supérieure à la stimulation double site conventionnelle en termes de contractilité myocardique, de débit cardiaque ou de paramètres de désynchronisation échocardiographique. Cela était corrélé à une amélioration bien supérieure de la fraction d’éjection et des volumes télésystoliques ventriculaires gauches. Ces résultats ont conduit à la mise en place d’une étude clinique sur le sujet, comparant de manière randomisée en groupes parallèles, une stimulation double site conventionnelle à une stimulation triple site avec deux sondes ventriculaires droites. Les résultats de cette étude « TRI-V » sont attendus courant 2011.   Application aux patients non répondeurs Quand un patient est non répondeur et que l’on souhaite tenter de l’améliorer par le biais des sondes de stimulation ventriculaire, plusieurs options s’offrent à nous. • On peut envisager, soit une modification de la position des sondes déjà en place, soit de rajouter une sonde supplémentaire. Pour la sonde gauche, modifier sa position nécessite de canuler une autre branche du sinus coronaire ou de réaliser un abord épicardique chirurgical. • L’autre possibilité est de stimuler le ventricule gauche sur son versant endocardique après ponction trans-septale. Cette approche, initiée par l’équipe bordelaise est tout à fait réalisable, mais requiert une anticoagulation au long cours afin d’éviter les complications thromboemboliques potentielles liées à la sonde endocavitaire ventriculaire gauche. Il a d’ailleurs été montré que la stimulation endocardique ventriculaire gauche donne de meilleurs résultats hémodynamiques que la stimulation épicardique, probablement en rapport avec une vitesse de conduction électrique plus rapide à partir de l’endocarde. • Modifier la position de la sonde ventriculaire droite est bien entendu plus simple techniquement. • Quant à l’ajout d’une sonde supplémentaire, elle peut se faire au niveau du ventricule gauche comme au niveau du ventricule droit. On sait que positionner une sonde ventriculaire gauche additionnelle est faisable dans 85 % des cas par l’intermédiaire du sinus coronaire. Les autres abords sont également possibles mais plus lourds pour le patient (épicardique chirurgical ou trans-septal). Le plus simple techniquement est de rajouter une sonde ventriculaire droite. Dans tous les cas, le choix du type d’intervention, du type de sonde (gauche ou droite) est à individualiser et dépendra de plusieurs facteurs dont font partie la localisation de la désynchronisation spatiale éventuelle identifiée par l’échocardiographie, l’anatomie du sinus coronaire et de ses branches et la position anatomique initiale des sondes déjà en place. Quelle que soit l’approche choisie, modifier la position des sondes ou rajouter une sonde ventriculaire devrait se faire à l’aide d’un marqueur hémodynamique peropératoire afin de déterminer si ce que l’on fait est utile ou non pour le patient. L’échocardiographie est, bien sûr, l’outil le plus accessible pour cela en routine clinique. Les travaux de S. Cazeau et coll. ont montré qu’en utilisant le temps de pré-éjection gauche (paramètre marqueur de désynchronisation, facile à mesurer et reproductible), avec l’objectif de le raccourcir au maximum, il est possible d’améliorer significativement les autres paramètres de resynchronisation en peropératoire. Il a également été bien établi que l’optimisation de la resynchronisation est individuelle et qu’il n’y a donc pas de solution unique applicable à tous les patients.   En pratique   Tenter d’améliorer l’état hémodynamique des patients non répondeurs en modifiant les sites de stimulation ventriculaire doit être réfléchi et adapté pour chaque individu. En pratique courante, l’échocardiographie Doppler est l’outil de choix pour guider l’opérateur en peropératoire. Insérer une sonde ventriculaire supplémentaire, qu’elle soit droite ou gauche, est une approche séduisante qui permet dans un certain nombre de cas d’améliorer significativement les patients non répondeurs. L’utilisation de l’échocardiographie au bloc opératoire n’étant pas toujours chose facile (mobilisation d’un second médecin, problème d’asepsie, etc.), il existe un réel besoin d’un nouveau marqueur simple, reproductible pouvant être utilisé pendant l’intervention afin de définir le ou les meilleurs sites de stimulation et ainsi faciliter l’optimisation de la resynchronisation ventriculaire.