Quizz ECG dans la stimulation cardiaque

CAS 1 Patiente âgée de 75 ans, implantée récemment d’un stimulateur cardiaque double chambre, hospitalisée pour fracture de hanche secondaire à une chute en se levant du lit. ECG réalisé à 8 h du matin (figure 1). Questions : • Est-ce un défaut de détection atriale ? • Est-ce un défaut de détection ventriculaire ? • Est-ce un cross-talk atrial par le canal ventriculaire (la sonde ventriculaire détecte l’oreillette) ? • Est-ce un bon fonctionnement du stimulateur ? Réponse 4 Le stimulateur fonctionne parfaitement ! Il s’agit d’un stimulateur programmé en AAI safeR. Le mode AAI safeR permet un fonctionnement en AAI (R) avec la possibilité de commuter en DDD (R) si la conduction AV s’altère. La commutation de mode s’effectue en fonction du trouble de la conduction AV détecté par le stimulateur. Il diagnostique un bloc AV complet après 2 ondes P bloquées. Quant au retour en AAI, il fait suite à la détection de 12 dépolarisations ventriculaires spontanées suivant une activité atriale (spontanée ou stimulée) ou au bout de 100 stimulations ventriculaires. De plus, à 8 h du matin une nouvelle tentative de commutation en AAI est effectuée. La patiente étant en BAV complet, le stimulateur recherche au moment de l’ECG une restauration de la conduction atrio-ventriculaire. Ce mode de programmation n’est pas adapté aux patients en BAV complet au moment de l’implantation. Il est adapté aux patients présentant une dysfonction sinusale, pour lesquels on souhaite éviter une stimulation ventriculaire droite potentiellement délétère, tout en assurant en cas d’altération de la conduction atrio-ventriculaire une sécurité. La chute est donc bien mécanique. Figure 1. On observe une absence de stimulation… Figure 2. DAI multisite implanté deux ans auparavant. Regardé V1. CAS 2 Patient âgé de 72 ans porteur d’une cardiopathie ischémique sévère (FEVG : 20 %) adressé pour cure de dobutamine aux soins intensifs. DAI multisite implanté il y a 2 ans (figure 2). Questions : • Le rythme est sinusal ? • Il s’agit de pseudo-fusion ? • La stimulation est bi-ventriculaire ? • La stimulation est ventriculaire gauche seule ? Réponse 2 En ce qui concerne le rythme, en analysant attentivement V1, on constate une activité atriale dissociée de l’activité ventriculaire. En D2, on peut voir qu’il n’y a pas de retour à la ligne isoélectrique, permettant de diagnostiquer un flutter atrial (l’exploration électrophysiologique réalisée plus tard retrouvera un flutter atrial non isthmo-dépendant). Le rythme n’est donc pas sinusal. En ce qui concerne la stimulation, en analysant la morphologie des complexes QRS, on constate qu’il s’agit d’un bloc de branche gauche complet. La stimulation ne peut donc pas être bi-ventriculaire ou ventriculaire gauche. Le patient étant en arythmie, la fréquence ventriculaire spontanée est plus rapide que celle programmée. Il existe dans cet appareil, une fonction de tentative de stimulation ventriculaire gauche en cas de détection d’une activité ventriculaire droite spontanée afin de resynchroniser les ventricules. Ceci explique le « spike » précédant le QRS. Dans le cas présent, ce « spike » n’est pas efficace et ne modifie pas le QRS. En reprogrammant le DAI en VVI 90 (figure 3), on constate un affinement des complexes QRS témoignant d’une stimulation bi-ventriculaire. Après ablation du flutter atrial, nous observerons un rythme sinusal associée à une stimulation bi-ventriculaire (figure 4). Figure 3. Reprogrammation VVI. Figure 4. Après ablation du flutter, retour à un rythme sinusal. Merci à S. PRévot, E. Bastard et au Pr Deharo pour leur aide.