Prise en charge optimale des facteurs de risque cardiovasculaire : le mieux est-il l’ennemi du bien ?

  Le contrôle glycémique permet-il de prévenir les évènements cardiovasculaires dans le diabète de type 2 ? D’après S. Bekka (Chartres)   Le traitement intensif du diabète était un concept qui semblait aller de soi. Cependant, en 2008, sont parues quatre études majeures conçues pour répondre à la question : faut-il ou non privilégier un contrôle glycémique strict en cas de diabète ?   Retour sur 2008 : ADVANCE, ACCORD, VETERANS (VADT) et UKPDS, 10 ans plus tard Ces quatre études avaient le même objectif qui était de comparer les effets sur la morbimortalité de la baisse de HbA1c, en deçà d’un seuil allant de 6 à 6,5 %. En dehors de l’étude ADVANCE, les deux stratégies ont donné des résultats similaires, mais, toutes ces études ont montré une augmentation significative des hypoglycémies. Outre les hypoglycémies, voire la normalisation glycémique trop rapide, les éléments pouvant avoir contribué au risque de survenue d’effets adverses sont l’ancienneté du diabète, les antécédents CV, une prise de poids ou des effets délétères de certains traitements (certains sulfonylurées ?).   Il est donc nécessaire d’individualiser le traitement hypoglycémiant, d’autant que nous avons à notre disposition de nombreuses molécules hypoglycémiantes, et de privilégier un traitement précoce, les complications se constituant dès le début du diabète. Ainsi, l’étude STOP-NIDDM a permis d’obtenir, dès le stade d’intolérance au glucose, avec l’acarbose 300 mg/j, une importante réduction du risque CV, proche de 50 %.   Prise en charge optimale de l’HTA : le mieux est-il l’ennemi du bien ? D’après A. Hagège (Paris)   La PA est directement corrélée à la mortalité CV et totale sans seuil et dès 115/75 mmHg. Une courbe en J a été retrouvée dans certaines études d’observation. Sept études randomisées (22 089 sujets) ont comparé 2 cibles, 2 135/85 mmHg, contre 2 140-160/90-100 mmHg, et toutes étaient basées sur la PAD. En dépit d’une réduction supplémentaire de PAD de -3 mmHg et de PAS de -4 mmHg, il n’a pas été montré de réduction de la mortalité totale, des infarctus, des AVC, des épisodes d’insuffisance cardiaque, des événements CV majeurs ou des évolutions vers une néphropathie terminale, même chez les diabétiques ou les insuffisants rénaux. Que ce soit dans les essais contrôlés ou dans les registres d’observation, la PAS est beaucoup plus difficile à contrôler que la PAD : 50 % seulement pour la PAS contre 100 %. Les recommandations de mise en route d’un traitement dès 140/90 mmHg ne sont pas basées sur des résultats « durs ». Il en est de même pour la cible < 150 mmHg chez le sujet âgé ou < 130 mmHg en cas de diabète ou d’antécédent CV.   “ The greatest challenge in antihypertensive treatment may not really be ‘the lower the better’ but ‘the earlier the better’ ” Zanchetti, Lancet 2009   Lipides : le mieux est-il l’ennemi du bien ? D’après F. Diévart (Dunkerque)   Il existe une relation Log-linéaire entre LDL et risque coronaire. Dans les principales études de prévention II : 4S, LIPID, CARE et HPS, l’obtention d’un LDL moyen de fin d’étude, 0,93 g/l (-30 %) à 1,22 g/l (-35 %) a été associée à une réduction des événements coronaires de -34 % à -24 %. Dans les études de prévention primaire : WOSCOPS, ASCOT, CARDS, AFCaps et JUPITER. Cette fois, le LDL moyen (pourcentage de réduction) de fin d’étude allait de 0,53g/l (-50 %) à 1,42 g/l (-26 %), avec une réduction des événements CV de plus de 40 à 31 %. Plus précisément, dans l’étude JUPITER, 17 800 patients sans antécédent de maladie CV, ni diabète, avec un LDL < 1,30 g/l et une hsCRP > 2 mg/l-, environ 40 % des patients avaient un syndrome métabolique et 60 % étaient des hypertendus traités. Ils avaient à l’entrée un LDL à 1,08 g/l et une CRP à 4,3 mg/l. En fin d’étude, sous rosuvastatine, le LDL était de 0,55 g/l (contre 1,09), avec une réduction ample, significative et pertinente des événements CV (HR 0,56, 95 % ; IC : 0,46-0,69, p < 0,00001).   En pratique Alors que pour le LDL, il semble que « plus c’est bas, mieux c’est ! », cela est moins net pour la glycémie, en partie à cause du risque d’hypoglycémies parfois graves, et pour la PA, à cause du risque, entre autres, d’hypotensions, donc ici « point trop n’en faut ! » D’après un débat organisé par le laboratoire AstraZeneca