Plaidoyer pour la chirurgie coronaire : plus de 60 000 patients étudiés

C’est avec une constance remarquable que les différentes études retrouvent, à quelques exceptions près, la supériorité de la chirurgie quand on compare la mortalité à long terme des atteintes tritronculaires, des atteintes bitronculaires lorsque le segment proximal de l’IVA est intéressé, des patients avec mauvaise fraction d’éjection ou des diabétiques traités. Elles notent un risque très significatif de réintervention dans le groupe « angioplastie » avec ou sans stent et montrent pour certaines une persistance gênante des symptômes angineux chez ces patients. L’étude new-yorkaise a l’intérêt de clairement montrer la supériorité de la chirurgie en termes de mortalité à 3 ans et le risque supérieur de réintervention lié à l’angioplastie, même lorsqu’un stent est mis en place. - Il est vrai que cette étude ne peut se parer des deux mots magiques : prospective et randomisée. Il ne s’agit que de l’étude d’un registre et par conséquent certains ne lui accorderont qu’un mince crédit. Cependant, il est à remarquer que le groupe « pontage » est significativement plus grave que le groupe « stent », en particulier en ce qui concerne l’âge, la fraction d’éjection, l’insuffisance cardiaque, les antécédents vasculaires cérébraux, etc. Le statisticien de l’article a donc utilisé une méthode pour comparer deux groupes de patients dont les risques de mortalité sont semblables et ainsi proposer des courbes de survie ajustées. - Une autre critique ne manquera pas d’être soulevée : les stents utilisés dans ce travail ne sont pas des stents actifs dont l’impact sur la resténose et donc sur les procédures itératives semble bien se confirmer. À l’inverse, on dira que le bénéfice de la chirurgie à cœur battant, surtout dans les cas difficiles, n’apparaît pas encore dans ce travail. Tout cela est vrai et permettra dans les années à venir, d’assurer une suite à notre saga… - On peut cependant noter que la chirurgie des coronaires, bien qu’elle s’adresse — comme chacun le sait — à une population plus âgée que par le passé (67 ans en moyenne) et plus gravement atteinte sur le plan lésionnel, conserve une mortalité hospitalière de 1,7 % et une mortalité à 3 ans de 10 %. Moins de 5 % des patients nécessitent une nouvelle procédure dans le suivi. Elle assure donc son caractère de technique de référence, même chez les patients les plus graves. Cet article pourrait servir de plaidoyer pour poser des indications plus circonstanciées chez les coronariens en fonction des sous-groupes à risque et non plus se contenter de l’aspect anatomique des lésions : dilatable ou pas ? Malheureusement, ces discussions entre cardiologues interventionnels et chirurgiens sont bien rares et constituent sans doute le problème majeur auquel nous devons faire face…