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Risque

23 mai 2006

Peut-on prescrire la pilule devant une hypercholestérolémie ?

C. DOURMAP COLLAS, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

L’hypercholestérolémie est une anomalie fréquente et potentiellement athérogène lorsqu’elle est liée à une augmentation du LDL-cholestérol.
On sait que les contraceptifs hormonaux modifient le bilan lipidique et peuvent induire ou aggraver une hyperlipidémie : les œstroprogestatifs ont surtout un effet marqué sur le risque de thrombose veineuse et artérielle si bien que leur prescription nécessite une surveillance du bilan lipidique et doit être adaptée au profil de risque de la patiente.
Il n’y a pas de contre-indication absolue à une contraception hormonale chez la patiente hypercholestérolémique.

Qu’entend-on par hyper-cholestérolémie ? Il est actuellement recommandé, lorsque l’on veut connaître le profil lipidique d’un patient, de prescrire une exploration d’une anomalie lipidique (EAL). L’EAL comprend un dosage du cholestérol total, des triglycérides et du HDL-cholestérol ; le LDL-cholestérol est lui calculé par la formule de Friedwald : (LDL-c = CT – HDL-c - TG/5) lorsque les triglycérides sont < 4g/l. Les normales d’une exploration d’anomalie lipidique : – LDL-C <1,6 g/l, - HDL-C > 0,4g/l, - TG < 1,5 g/l. L’hypercholestérolémie se définit par un LDL-cholestérol ≥ 1,6 g/l. Elle peut être isolée (hypercholestérolémie pure ou IIa) ou associée à une hypertriglycéridémie (TG ≥ 1,5 g/l) le plus souvent par excès en VLDL (hyperlipidémie mixte ou IIb). Ces hyperlipidémies sont caractérisées par leur fréquence et par leur principale complication : l'athérosclérose. On peut cependant avoir une hypercholestérolémie liée à un taux élevé de HDL-cholestérol bien que le LDL-cholestérol soit < 1,6 g/l. Cette dyslipidémie, appelée l’hyperalphalipoprotéinémie, n’est classiquement pas athérogène. Il existe 3 variétés d’hypercholestérolémie fréquentes dues à des : – élévations du LDL-C (IIa), – élévations des LDL-C et VLDL (variété mixte ou IIb), – élévations du HDL-C (hyperalphalipoprotéinémie). Qu’appelle-t-on une hyper-cholestérolémie modérée ? Le caractère modéré d’une hypercholestérolémie se définit par rapport à un risque pour le patient. Il convient donc, dans un premier temps, de calculer le risque cardiovasculaire du patient en fonction des facteurs de risque cardiovasculaires associés à l’hypercholestérolémie (tableau 1). L’hypercholestérolémie modérée est à mon sens celle pour laquelle le calcul du risque cardiovasculaire du patient conduit à ne pas proposer d’intervention thérapeutique (tableau 2). Dans le cas de l’hypercholestérolémie familiale (FH), l’objectif est un LDL-C<1,6 g/l. L’hypercholestérolémie est modérée quand elle ne justifie pas d’introduire un traitement hypolipémiant.   Quel est l’impact de « la » pilule sur l’hyper-cholestérolémie et sur le risque cardiovasculaire ? Les hormones sexuelles ont des effets sur les lipides et les lipoprotéines qui dépendent de la dose, de la voie d’administration, de la nature des hormones utilisées. Les effets des pilules œstroprogestatives résultent de l’effet combiné des oestrogènes et des progestatifs ; ils sont également variables d’une femme à l’autre et restent le plus souvent modérés. L’œstrogène de synthèse utilisé pour la contraception œstroprogestative est l’éthinylestradiol. Il entraîne une augmentation des VLDL et donc des triglycérides, une augmentation des HDL-C et une diminution des LDL-C. Les oestrogènes ont surtout un effet marqué sur le risque de thrombose veineuse et artérielle. Cet effet passe probablement par une augmentation de certains facteurs de coagulation et d’une diminution d’inhibiteurs physiologiques de la coagulation. L’utilisation de doses de plus en plus faibles, 30 ou 20ug d’ethinylestradiol a diminué le risque de thrombose. Les progestatifs ont des effets sur les paramètres lipidiques qui s’apposent aux effets des oestrogènes. Il y a peu de données sur le risque de thrombose. Les pilules de 3e génération, associant l’éthinylestradiol à faible dose et un dérivé du norgestrel entraînent une augmentation modérée des triglycérides et du HDL-C. Les oestroprogestatifs ont surtout un effet marqué sur le risque de thrombose. Les effets sur le profil lipidique sont variables d’une femme à l’autre et restent le plus souvent modérés.   En pratique   Face à une hypercholestérolémie, il faut avant tout évaluer si cet excès provient du LDL-cholestérol. La découverte d’une hypercholestérolémie par excès de LDL-cholestérol (>1,6 g/l) doit conduire à la mise en route des règles hygiéno-diététiques (tableau 3). L’introduction d’un traitement hypolipémiant est indiquée si l’hypercholestérolémie reste au-delà de l’objectif malgré au moins 3 mois de mesures diététiques. Il n’y a pas de contre-indication absolue à la prise d’un traitement oestroprogestatif si : - l’hypercholestérolémie est < 3 g/l, - le LDL-C est < 1,9 g/l, - chez la femme < 35 ans, - il n’y a aucun ou s’il y a un seul facteur de risque de thrombose associé (HTA, diabète, tabac, ATCD familial thromboembolique, surpoids). On choisira de préférence un œstroprogestatif minidosé (20 à 35ug d’oestrogènes). Si la pilule œstroprogestative est contre-indiquée, une autre méthode contraceptive doit être proposée. Une EAL de contrôle veillera à ce que le LDL-C reste dans les objectifs permis selon le risque de la patiente. Si tel n’est pas le cas, il sera souhaitable, soit de changer de pilule ou de moyen de contraception, soit d’introduire un traitement hypolipémiant en général par statine. La prise en charge des autres facteurs de risque et en particulier du tabac est essentielle.

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