Nouvelles recommandations - Impact sur le traitement des dyslipidémies et de l'insuffisance cardiaque

On sait que les laboratoires AstraZeneca sont particulièrement impliqués dans la prise en charge des dyslipidémies avec Crestor® et dans l’insuffisance cardiaque avec Atacand®, premier ARA II à avoir obtenu une AMM dans l’insuffisance cardiaque, en France. AstraZeneca est également très impliqué dans l’éducation thérapeutique avec les projets PEGASE — programme concernant des patients en prévention primaire ou secondaire présentant une hypercholestérolémie primaire, avec ou sans autre facteur de risque — et I-Care destiné aux patients insuffisants cardiaques(cf. Cardiologie Pratique n° 722/723).   Prise en charge des patients dyslipidémiques M. Farnier (Dijon), l’un des experts ayant contribué à la rédaction des recommandations publiées par l’AFSSAPS en mars dernier, a synthétisé les nouveautés de ces recommandations.   Une évaluation systématique du LDL-cholestérol Le dépistage d’une dyslipidémie repose maintenant sur l’EAL d’emblée, qui détermine les concentrations de cholestérol total, triglycérides, HDL-cholestérol, et permet le calcul du LDL-cholestérol. Un bilan est considéré comme normal si : • le taux de LDL-cholestérol < 1,50 g/l, • le taux des triglycérides < 1,50 g/l, • le taux de HDL-cholestérol > 0,40 g/l, • et en l’absence d’autre facteur de risque. Si ce bilan est normal, et s’il n’apparaît pas d’autre facteur de risque, il n’est pas justifié de le répéter avant 5 ans.   Une meilleure appréciation du risque cardio-vasculaire global Il faut dénombrer les facteurs de risque et évaluer le risque absolu. À côté des indications plus classiques et bien connues de la prévention secondaire, la définition des patients à haut risque est quelque peu modifiée puisqu’elle inclut maintenant les sujets avec plus de 20 % de risque d’accident cardio-vasculaire dans les 10 ans, ainsi que les patients ayant un diabète de type 2 ou qui cumulent les facteurs de risque. Ce calcul du risque peut faire appel à une équation permettant l’évaluation chez un patient donné. L’équation la plus utilisée, celle de Framingham, prédit le risque d’infarctus du myocarde et stratifie le risque en 3 niveaux : • faible (risque < 10 % si 0 à 1 facteur de risque), • moyen (risque à 10 ans de 10 à 20 % si 2 facteurs de risque ou plus), • élevé (risque à 10 ans > 20 % ou si prévention secondaire ou risque équivalent). Un HDL-cholestérol < 0,40 g/l, quel que soit le sexe, apparaît être un des éléments du risque ; si le HDL-cholestérol est Ž 0,60 g/l, il faut alors diminuer de un point le score total.   Une prescription plus ciblée des hypolipémiants Si un traitement n’apparaît pas nécessaire lorsque le risque est bas, il est par contre indispensable en cas de haut risque cardio-vasculaire ; Trois catégories de patients ont été individualisées : • patients aux des antécédents soit de maladie coronaire avérée, soit de maladie vasculaire avérée ; • patients atteints de diabète de type 2, sans antécédent vasculaire mais ayant un haut risque cardio-vasculaire ; • patients avec une atteinte rénale (protéinurie > 300 mg, clairance de la créatinine < 60 ml/min) ou au moins 2 facteurs de risque (âge, antécédents familiaux de maladie coronaire, tabagisme, HTA, HDL bas, microalbuminurie > 30 mg/24 h). Un sondage dans la salle a permis de constater que peu de cardiologues font appel à une grille de scores pour établir le risque de leurs patients. On peut utiliser la grille de Framingham, qui a tendance à surestimer le risque dans une population européenne ; cette grille a donc été adaptée à l’Europe (« grille ajustée »). Quant au projet SCORE, il ne permet qu’une estimation des décès coronariens et non du total des événements cardio-vasculaires.   Cinq niveaux cibles de LDL-cholestérol Les dernières recommandations ne parlent plus de seuils mais de cibles à atteindre, ce qui est beaucoup plus simple pour la pratique. Ces valeurs sont indiquées dans le tableau ci-dessous. Les statines en première ligne Les traitements diététiques restent la base de la prise en charge de ces patients et lorsqu’une thérapeutique médicamenteuse est indiquée, il s’agit le plus souvent d’une statine, sauf dans les 3 circonstances suivantes : • intolérance aux statines, • LDL-c < 1 g/l avec triglycérides élevés et HDL-c bas, • hypertriglycéridémie > 4 g/l. L’efficacité du traitement doit être testée entre 1 et 3 mois après sa mise en route ; il est rappelé que la prise en charge d’une dyslipidémie doit être associée à celle des autres facteurs de risque. Un dosage des transaminases doit être réalisé avant traitement puis à 3 mois et ensuite chaque année. Il est inutile d’effectuer un dosage systématique des CPK qui ne sera demandé que dans des situations particulières : insuffisance rénale, hypothyroïdie, antécédents de maladies musculaires génétiques, antécédents personnels avec un fibrate ou une statine, abus d’alcool, âge > 70 ans. À cette occasion, il a été précisé que le dosage des CPK ne doit pas être fait dans les suites d’une activité musculaire intense et nécessite alors un délai de 48 h.   Les nouvelles recommandations dans l’insuffisance cardiaque Dans ce domaine également, une réactualisation des recommandations s’imposait en raison : • des résultats du programme CHARM objectivant un effet bénéfique du candésartan dans l’insuffisance cardiaque, • de la confirmation de l’efficacité des bêtabloquants, notamment chez le sujet âgé (étude SENIORS), • de l’avènement de la resynchronisation. Prévues pour être communiquées au congrès de l’European Society of Cardiology (ESC) en août dernier, c’est avec retard que ces recommandations sont maintenant disponibles sur le site de l’ESC (www.escardio.org), en raison d’un désaccord sur la place du défibrillateur implantable dans le traitement de l’insuffisance cardiaque. Si, en 2001, la place des sartans était réservée à l’intolérance aux IEC, les résultats de trois études, OPTIMAAL, CHARM et VALIANT ayant enrôlé près de 30 000 patients, ont en effet réduit à « l’apoptose » les recommandations de 2001.   Les nouvelles données - Les ARA II sont une alternative aux IEC : ils améliorent la morbi-mortalité chez les patients symptomatiques intolérants aux IEC (1, B). - Dans le postinfarctus à haut risque avec signes d’insuffisance cardiaque ou dysfonction ventriculaire gauche, les ARA II ont un effet similaire sur la mortalité à ceux de l’IEC de référence (1, A).- En association aux IEC, les ARA II diminuent de façon significative les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (1, A) et la mortalité (2, A, B). - L’interaction négative des sartans avec les bêtabloquants n’est pas confirmée, contrairement à ce que pouvaient laisser craindre les résultats de l’étude VAL-HEFT. - Le bénéfice du candésartan, à la posologie cible de 32 mg, est confirmé avec un résultat précoce. - La réduction du risque est de 23 % dans CHARM-Alternative et de 15 % dans CHARM-Added (figures 1 et 2). Si l’on regroupe tous les patients ayant une fraction d’éjection basse, la réduction du risque de mortalité est de 12 % dans le groupe candésartan. Figure 1. CHARM Alternative. Réduction significative de la mortalité totale ou des hospitalisations pour IC. Figure 2. CHARM Added. Réduction significative de la mortalité totale ou des hospitalisations pour IC. Quel dosage ? Les premiers essais cliniques conduits avec les sartans (ELITE 2 et VAL-HEFT) avaient inclus des malades, dont une faible proportion était sous bêtabloquants, et qui recevaient des posologies relativement faibles d’ARA II. À l’opposé, les patients inclus dans les trois dernières études citées ci-dessus, recevaient beaucoup plus fréquemment des bêtabloquants et des posologies plus fortes de sartans. Seules les fortes doses d’ARA II ont été associées à une amélioration significative de morbi-mortalité cardio-vasculaire.   Pas d’interaction avec les bêtabloquants L’analyse en sous-groupes permet de retrouver un bénéfice comparable du candésartan que les patients soient ou non traités par des bêtabloquants.   Le blocage neurohormonal dans l’insuffisance cardiaque Les différents essais cliniques publiés ont permis d’accumuler des progrès successifs dans la réduction de la mortalité de l’insuffisant cardiaque. À 1 an, les IEC ont permis une réduction relative du risque de 33 % (SOLVD), puis un bénéfice supplémentaire de 33 % avec les bêtabloquants (CIBIS 2), puis une nouvelle réduction du risque de 30 % par le candésartan en sus de celui apporté par les IEC et les bêtabloquants (CHARM-Added) (figure 3). Figure 3. Concept de la polythérapie. Mortalité à 1 an dans SOLVD, CIBIS et CHARM : amélioration continue de la survie. Ainsi, ces nouvelles recommandations permettent de placer de façon légitime les ARA II par rapport aux IEC dans le traitement de l’insuffisance cardiaque. Les précautions de la prescription des ARA II sont similaires à celles des IEC : • adapter la dose de diurétiques, • éviter une diurèse excessive avant l’instauration du traitement, • débuter à faible dose puis augmenter par paliers jusqu’à la dose cible, • en cas d’altération significative de la fonction rénale : arrêter le traitement, • éviter les diurétiques épargneurs de potassium avant le début du traitement, • éviter les AINS et les coxibs, • surveiller régulièrement la pression artérielle, la fonction rénale et le ionogramme sanguin : – 1 à 2 semaines après l’augmentation de la dose, – à 3 mois, – puis au moins tous les 6 mois. Si les recommandations sont maintenant bien codifiées dans le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique, il n’en est pas de même dans l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée où nous ne disposons que de recommandations spéculatives : utilisation des bêtabloquants, du vérapamil, des ARA II, des IEC et des diurétiques. Le traitement de l’insuffisance cardiaque du sujet âgé doit suivre la même approche que celle des sujets plus jeunes, en tenant compte cependant de la comorbidité et des modifications des propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques à cet âge. Dans les enquêtes des registres, il est intéressant de noter que l’âge (> 70 ans) apparaît comme étant le premier élément qui augmente le risque de n’avoir ni IEC, ni bêtabloquant ; on est pourtant en droit d’attendre dans cette classe d’âge des bénéfices. Il faut adapter la posologie des médicaments à la masse néphronique du patient. Le candésartan est le premier ARA II à avoir une indication dans l’insuffisance cardiaque. Dans les stades III et IV avec fraction d’éjection inférieure ou égale à 0,40, le candésartan, à la dose cible de 32 mg, doit être proposé en cas d’intolérance aux IEC ou chez des patients sous IEC qui restent symptomatiques. La titration se fera par paliers progressifs et les paramètres de surveillance, rappelés plus haut, doivent être respectés.   Place respective des antialdostérones et des sartans Cette question reste posée. Dans l’étude RALES, les malades étaient très sévères, mais 10 % seulement recevaient des bêtabloquants alors que, dans le programme CHARM, il s’agit de malades moins graves mais traités en majorité par bêtabloquants. Il n’y a donc pas de preuve permettant d’établir si l’association IEC + antagoniste de l’aldostérone + bêtabloquant est bénéfique. L’éplérénone dispose d’une AMM dans l’infarctus compliqué d’insuffisance cardiaque ou de dysfonction VG et le candésartan dans l’insuffisance cardiaque chronique. En ce qui concerne la resynchronisation, les recommandations rappellent que celle-ci doit être proposée aux patients restant symptomatiques sous un traitement déjà optimal et avec des QRS larges.   En pratique Cette mise au point sur les dernières recommandations qui viennent d’être publiées a permis de cibler les points utiles pour notre pratique ; rappelons que nous devons nous référer les plus possible à ces recommandations dans notre exercice quotidien.