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HTA

Publié le 25 sep 2007Lecture 7 min

Mesure tensionnelle : de l'HTA masquée à l'HTA systolique isolée

M. AZIZI, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris,

ESH

    Apnée obstructive du sommeil et HTA   J.-P. Daguet (Grenoble) a déterminé la prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) masquée (pression artérielle [PA] normale en consultation < 140/90 mmHg et élevée en mesure ambulatoire ou en automesure tensionnelle > 135/85 mmHg mesurée en dehors du contexte de la consultation), dans une cohorte de patients ayant un syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS). Parmi 130 patients ayant une SAOS récemment diagnostiquée, dont 111 hommes d’âge moyen 48 ans, ayant une surcharge pondérale (index pondéral à 27 kg/m2), 31,5 % étaient normotendus, 30 % avaient une hypertension masquée, 3,1 % une hypertension isolée de consultation et 35,4 % étaient hypertendus. Les patients ayant une hypertension masquée avaient une sensibilité du baroréflexe diminuée comme les hypertendus permanents, une épaisseur intima-média carotidienne plus élevée et une masse ventriculaire gauche plus élevée que les sujets normotendus.   Risque d’AVC et HTA masquée   T. Ohkubo (Japon) a évalué le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) chez des patients ayant une HTA isolée de consultation ou une HTA masquée. Les données ont été obtenues chez 2 404 sujets dont 1 479 femmes de plus de 35 ans, sans antécédent préalable d’AVC, dans la population générale de Ohasama au Japon. Le suivi moyen de cette cohorte a été de 9,4 ± 3,4 années, au cours desquelles 171 AVC ont été observés. En utilisant un modèle multivarié de Cox, le risque d’AVC n’était pas augmenté de façon significative chez les patients ayant une hypertension isolée de consultation : le risque relatif d’AVC était de 1,43 (IC 95 % : 0,88-2,30), non différent de celui observé chez les patients ayant une PA dans les valeurs hautes de la normale (< 140/90 et < 135/85 mmHg en automesure tensionnelle). Le risque relatif d’AVC était significativement plus élevé chez les patients ayant une HTA masquée (< 140/90 mmHg en consultation et > 135/85 mmHg en automesure externe) : risque relatif de 2,08 (mmHg en automesure externe) : risque relatif de 2,08 (IC 95 % : 1,33-3,24). Ce risque était de même ampleur que celui observé chez les patients ayant une HTA permanente (risque relatif : 2,11 ; IC 95 %: 1,40-3,19). Ces données montrent que l’HTA masquée a la même valeur pronostique sur le plan cérébrovasculaire que l’hypertension artérielle permanente. Elles confirment que les mesures conventionnelles de PA au cabinet de consultation peuvent ne pas identifier certains individus à haut risque d’AVC. Elles montrent encore l’importance de l’automesure tensionnelle pour identifier les patients à haut risque d’AVC.   Pas de surcroît de risque chez les hypertendus traités ayant une HTA isolée de consultation   I. Ben-Dov (Israël) a évalué le pronostic cardiovasculaire des patients traités ayant une HTA isolée de consultation ou une HTA masquée persistant malgré le traitement antihypertenseur ; 2 288 patients hypertendus traités, d’âge moyen de 61 ans, ont été suivis pendant 14 ans ; 13 % d’entre eux avaient un diabète concomitant traité. Parmi ces patients, 60,3 % avaient une HTA persistante tant en consultation qu’en mesure ambulatoire de PA, 11,8 % avaient une HTA masquée et 12,1 % une HTA isolée de consultation. Seulement 15,8 % d’entre eux étaient contrôlés avec une PA normale en consultation et en mesure ambulatoire. Les patients ayant une HTA isolée de consultation n’avaient pas, de surcroît, de risque cardiovasculaire comparativement à ceux dont la PA était contrôlée (hazard ratio [HR] 0,96 ; IC 95 % : 0,53-1,75). En revanche, les patients ayant une HTA masquée avaient une augmentation de risque de décès cardiovasculaire (HR : 1,48 ; 0,85-2,55) dont l’amplitude était similaire à ceux ayant une HTA permanente (HR : 1,66 ; 1,07-2,57). Ainsi, chez les patients hypertendus traités ayant eu une mesure ambulatoire de PA, une HTA isolée de consultation ne s’accompagne pas d’un surcroît de risque cardiovasculaire, alors que l’HTA masquée a un moins bon pronostic, proche de celui de l’HTA artérielle permanente résistante en consultation et en mesure ambulatoire.   Le risque cardiovasculaire de l’HTA masquée est comparable à celui de l’HTA permanente   R.-H. Fagard (Belgique) a comparé l’incidence des événements cardiovasculaires survenant chez des patients ayant une HTA isolée de consultation, une HTA masquée ou une HTA permanente comparativement à celle observée chez des patients normotendus. Cette métaanalyse a inclus 7 études éligibles, regroupant 11 502 participants. Quatre études étaient réalisées en population, 2 chez des médecins généralistes et 1 dans une clinique d’hypertension artérielle. Le seuil de PA sélectionné était de 140/ 90 mmHg pour la PA mesurée de façon conventionnelle en cabinet de consultation et de 135/85 mmHg pour la PA en externe mesurée soit par mesure ambulatoire de PA, soit par automesure tensionnelle. L’âge moyen des populations était de 63 ans et 53 % des patients étaient des hommes. Après un suivi moyen de 8 ans (3,2-12,3), 912 événements cardiovasculaires sont survenus (extrêmes : 63-324). Par comparaison aux patients normotendus, les HR ajustés étaient de 1,12 (p = 0,59) pour l’HTA isolée de consultation, de 2 (IC 95 % : 1,58-2,52 ; p < 0,01) pour l’HTA masquée et de 2,28 (IC 95 % : 1,87-2,78 ; p < 0,001) pour l’HTA permanente. Cette métaanalyse montre que l’incidence des événements cardiovasculaires n’est pas significativement différente entre les patients ayant une HTA isolée de consultation et les patients normotendus alors que la présence d’une HTA masquée est associée à un pronostic cardiovasculaire similaire à celui d’une HTA permanente. L’automesure tensionnelle démasque le mauvais contrôle thérapeutique   J. Redón (Espagne) a rapporté les résultats d’une étude observationnelle multicentrique internationale qui a évalué le degré de résistance tensionnelle chez des patients hypertendus traités en comparant les résultats obtenus par la mesure conventionnelle de PA en cabinet de consultation ou l’automesure tensionnelle. La PA était mesurée en consultation le matin avant la prise de tout traitement. L’automesure tensionnelle était réalisée trois fois par jour, 2 jours par semaine, sur une période de 2 semaines. Au total, 9 932 patients ayant une PA de 149/86 mmHg et un âge moyen de 61 ans ont été inclus dans l’étude ; 1 301 pa-tients avaient un diabète de type 2 et 767 une hypertrophie ventriculaire gauche. La PA mesurée en consultation le matin n’était contrôlée que chez 41 % des patients (PA < 140/90 mmHg), alors que le contrôle tensionnel en automesure tensionnelle du matin (PA < 135/85 mmHg), n’était obtenu en réalité que chez 34 % des patients. Chez les patients ayant un diabète de type 2 ou une hypertrophie ventriculaire gauche, le contrôle tensionnel en automesure tensionnelle n’était obtenu que chez 21 et 12 % des patients respectivement. Ainsi, le contrôle tensionnel obtenu le matin évalué par automesure tensionnelle est extrêmement médiocre dans une large proportion de patients hypertendus traités. La prévalence de la résistance au traitement est encore plus élevée chez les patients à haut risque ayant un diabète de type 2 ou une hypertrophie ventriculaire gauche. La résistance au traitement est mieux évaluée par l’automesure tensionnelle que par la mesure conventionnelle en cabinet de consultation. Cette étude renforce la nécessité de traiter l’HTA plus agressivement, en particulier en utilisant des médicaments permettant un contrôle tensionnel sur 24 heures pour couvrir au mieux la période du matin. T. Niiranen (Finlande) a aussi montré que la PA mesurée en automesure tensionnelle était plus fortement associée à la rigidité artérielle (vélocité de l’onde pouls) que ne l’était la PA mesurée de façon conventionnelle. Ce phénomène a déjà été observé pour l’hypertrophie ventriculaire gauche.   De l’HTA systolique isolée à l’HTA permanente   P. Palatini (Italie) a étudié l’histoire naturelle de l’HTA systolique isolée des sujets jeunes. Il s’agit d’une étude de cohorte longitudinale (HARVEST) qui a analysé le risque d’apparition d’une HTA permanente nécessitant un traitement antihypertenseur chez des sujets jeunes ayant une HTA systolique de consultation ou systolo-diastolique permanente lors d’une consultation initiale. Au screening, 158 sujets avaient une HTA isolée de consultation (âge moyen 25 ans) et 983 avaient une HTA permanente (âge moyen 34 ans) ; 101 sujets étaient normotendus, d’âge moyen de 30 ans. Après un suivi médian de 6 ans, la PA de consultation a décru de 2,3 ± 13,8/0,6 ± 9,5 mmHg alors que la mesure ambulatoire de PA montrait une augmentation de la PA de 2,5 ± 11,1/ 2,4 ± 8,1 mmHg ; 660 sujets ont développé une HTA nécessitant un traitement antihypertenseur alors que 582 sujets n’ont pas atteint ce critère de traitement. Comparativement aux sujets normotendus, les sujets ayant une HTA systolo-diastolique avaient un risque 4,5 fois supérieur de développer une HTA permanente nécessitant un traitement, alors que ceux ayant une HTA systolique isolée de consultation avaient un risque de 2,6 fois plus élevé que les sujets normotendus. Dans un modèle de Cox, le meilleur prédicteur de la survenue d’une HTA nécessitant un traitement était la moyenne de PA des 24 heures. Il existe une augmentation de 64 % du risque pour chaque incrément de 10 mmHg de la pression artérielle. Ces données indiquent que les sujets jeunes ayant une hypertension systolique isolée au screening ont un risque accru de développer une HTA permanente nécessitant un traitement par rapport à des sujets ayant une PA normale. Néanmoins, le risque est plus faible que chez ceux qui ont d’emblée une élévation de la PA diastolique ou systolo-diastolique.

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