L'insuffisance cardiaque du sujet âgé - Le message du gériatre au cardiologue

Écho TM : hypokinésie du septum et de la paroi inférieure. Un diagnostic difficile d’IC chez le sujet très âgé   Éléments cliniques Chez l’octogénaire, le diagnostic d’insuffisance cardiaque s’avère beaucoup plus difficile à faire que chez les sujets plus jeunes. Cela s’explique par une symptomatologie et des signes cliniques souvent atypiques, trop souvent mis sur le compte de l’âge ou d’autres comorbidités. En effet, les signes cliniques d’insuffisance cardiaque habituellement observés chez l’adulte plus jeune sont souvent absents chez l’octogénaire ou intriqués à d’autres pathologies (tableau 1). La dyspnée d’effort, signe maître de l’insuffisance cardiaque, manque fréquemment chez les patients âgés peu mobiles. À l’inverse, chez l’octogénaire, d’autres pathologies parfois intriquées peuvent être responsables d’une dyspnée (pathologie respiratoire, anémie, inadaptation à l’effort, etc.). Par ailleurs, l’œdème pulmonaire peut s’accompagner d’un bronchospasme aboutissant à une véritable dyspnée asthmatiforme pouvant évoquer une origine pulmonaire. Plusieurs signes classiques d’insuffisance cardiaque n’ont plus la même valeur diagnostique chez le sujet très âgé : • les râles crépitants sont souvent retrouvés en dehors de toute pathologie cardio-vasculaire ; • les œdèmes des membres inférieurs peuvent être dus à d’autres pathologies (malnutrition, insuffisance veineuse, lymphœdème ; pathologie rénale) ; • l’oligurie est difficile à mettre en évidence chez les malades incontinents et la tachycardie manque souvent. La présence de troubles cognitifs souvent présents chez le vieillard rend l’interrogatoire difficile et peut masquer le diagnostic via les difficultés de communication et l’anosognosie. Certains signes généraux non spécifiques tels que l’asthénie, des troubles du comportement, une désorientation temporospatiale, des troubles du sommeil, des chutes, une perte d’autonomie peuvent parfois représenter la seule manifestation clinique d’insuffisance cardiaque chez l’octogénaire. Ces manifestations très variées, en rapport avec un bas débit cardiaque, sont observées en particulier chez des sujets très âgés, avec parfois au final des tableaux évolués de cachexie avec dénutrition et hypoprotidémie.   Examens complémentaires Les examens paracliniques apparaissent, eux aussi, d’interprétation plus difficile chez les patients très âgés pour faire le diagnostic d’insuffisance cardiaque. L’analyse de la radiographie thoracique s’avère souvent complexe, car de réalisation difficile dans de bonnes conditions et/ou en raison d’une pathologie broncho-pulmonaire ou d’une cyphoscoliose associées. L’ECG s’avère strictement normal chez les sujets âgés en cas d’insuffisance cardiaque dans seulement 5 % des cas. Un ECG strictement normal doit faire reconsidérer le diagnostic d’insuffisance cardiaque. L’échocardiographie, qui reste l’examen de choix pour préciser le type et l’étiologie de l’insuffisance cardiaque, n’est pas toujours d’un accès facile pour le patient très âgé et peut s’avérer insuffisante pour le diagnostic en cas de mauvaise échogénicité. La fraction d’éjection du ventricule gauche s’avère normale dans près de 50 % des cas d’insuffisance cardiaque après 75 ans. La fonction diastolique s’altère avec l’âge, mais les critères Doppler restent d’interprétation difficile chez le sujet âgé. Le BNP. Si plusieurs études récentes ont montré la valeur du taux plasmatique du BNP pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque dans des populations âgées en moyenne de 60 ans, ce marqueur ne peut, pour le moment, pas être utilisé en routine dans les populations plus âgées. En effet, il apparaît que les taux plasmatiques du BNP augmentent de façon physiologique avec l’âge, la présence d’une insuffisance rénale, d’une hypertension artérielle avec hypertrophie ventriculaire gauche ou d’une insuffisance respiratoire. Dans ce cadre, un chevauchement des valeurs entre sujets normaux et insuffisants cardiaques est souvent observé. Ainsi, chez le sujet âgé de plus de 80 ans, il n’existe actuellement pas d’étude indiquant les valeurs seuil du BNP pour l’aide au diagnostic d’insuffisance cardiaque.   Présence de comorbidités La présentation clinique de l’insuffisance cardiaque est d’autant moins typique et le pronostic d’autant plus sombre qu’elle survient chez des malades polypathologiques et fragiles. Les données épidémiologiques, provenant d’un registre de 86 094 insuffisants cardiaques âgés de 85 ans vivant en institution, indiquent qu’un sujet sur trois présente au moins six pathologies associées à l’insuffisance cardiaque, avec une prévalence importante des troubles cognitifs (57 % des cas). En outre, 85 % de ces patients ne peuvent pas effectuer les principales activités de base de la vie quotidienne (se lever, faire sa toilette, s’habiller, se nourrir, se déplacer, être continent). Les principales pathologies non cardio-vasculaires associées à l’insuffisance cardiaque sont la démence (36 % des cas), les chutes (30 %), l’incontinence urinaire (47 %), le diabète (23 %), l’anémie (20 %), les pathologies pulmonaires (19 %), la dépression (19 %) ou le cancer (9 % des cas). Parmi les pathologies cardio-vasculaires associées on retient : les cardiopathies ischémiques (37 %), l’hypertension artérielle (37 %), les troubles du rythme (20 %), la pathologie vasculaire cérébrale (18 %) et la pathologie vasculaire périphérique (10 %). D’autres travaux récents, menés dans des populations de sujets très âgés, hospitalisés pour décompensation cardiaque ou ambulatoire, indiquent des données similaires et retrouvent la présence d’au moins cinq pathologies non cardio-vasculaires associées chez 40 % des patients, dont les plus fréquentes sont les troubles cognitifs, les troubles de la marche et l’incontinence urinaire. La prise en compte de ces comorbidités est primordiale afin d’envisager une prise en charge spécifique et adaptée aux différentes thérapeutiques associées (risque d’interactions médicamenteuses). En outre, ces données expliquent les difficultés de l’interrogatoire et de l’examen clinique pour l’attribution des symptômes et des signes cliniques à telle ou telle pathologie.   Réhospitalisations fréquentes Près de 50 % des insuffisants cardiaques âgés vont être réhospitalisés pour un nouvel épisode de décompensation au cours de l’année, principalement dans les 6 premiers mois. Les principales causes médicales de réhospitalisations sont les poussées ischémiques (14 à 33 %), la survenue de troubles du rythme (8 à 28 %) et les épisodes infectieux (16 à 23 %). Cependant, plus de 50 % des réhospitalisations pour insuffisance cardiaque pourraient être évitées, en particulier dans les cas où elles sont en rapport avec une sortie mal organisée ou un mauvais suivi (35 %), une insuffisance du système d’aide social (21 %), une mauvaise observance (15 à 32 %), un traitement pharmacologique incorrect (17 %) et des facteurs iatrogènes (10 %). Dans ce cadre, plusieurs études indiquent que des interventions multidisciplinaires (cardiologue, gériatre, médecin généraliste, infirmière) à domicile auprès des insuffisants cardiaques ont des effets bénéfiques et permettent de réduire significativement les réhospitalisations ou le transfert en institution.   Évaluation gérontologique indispensable La présence des comorbidités chez l’insuffisant cardiaque de plus de 80 ans implique une prise en charge globale qui nécessite, en plus de l’examen cardiologique, une évaluation gérontologique globale. Il s’agit d’une étape indispensable pour la prise en charge d’une personne âgée. Elle doit permettre, par l’utilisation de tests simples, un dépistage rapide des pathologies associées, une évaluation de la dépendance du patient et de sa situation sociale.   Évaluation du fonctionnement cognitif Près de 40 % des insuffisants cardiaques très âgés présentent des troubles des fonctions supérieures. L’évaluation des fonctions cognitives se fait par l’intermédiaire du Mini Mental State Examination (MMSE). Il s’agit d’un test standardisé et rapide, coté sur 30, à partir d’items évaluant l’orientation, l’apprentissage, la mémoire, l’attention, le calcul, le langage, les praxies constructives : plus le score est bas, plus les perturbations cognitives sont importantes. Un score < à 24 fait suspecter une démence et justifie un bilan complémentaire en milieu spécialisé. Ce test fait désormais partie de l’examen systématique du sujet âgé. En effet, il est impératif de dépister et d’évaluer les troubles cognitifs car ils peuvent gêner la compréhension des conseils et l’observance thérapeutique (tableau 2). Évaluation de l’autonomie Il existe plusieurs échelles gériatriques permettant d’évaluer l’autonomie : IADL (Instrumental Activities of Daily Living) et ADL (Activities of Daily Living), à partir de l’interrogatoire du patient et de son entourage. En pratique clinique quotidienne, on propose souvent la version abrégée des activités de la vie quotidienne (IADL) en 4 items comportant l’utilisation du téléphone, des moyens de transport, la prise des médicaments et la gestion du budget (annexe).   Évaluation gériatrique globale Elle prend en compte l’examen somatique complet, en particulier neurologique, avec notamment une évaluation des troubles de la marche et des risques de chutes. L’évaluation de l’état nutritionnel peut se faire au moyen d’échelles cliniques (MNA [Mini Nutritional Assessment]) ou de paramètres biologiques (albuminémie, préalbuminémie). La prise en compte du poids est essentielle chez l’insuffisant cardiaque âgé. Les patients doivent se peser régulièrement (au moins une fois par semaine) et le poids doit être noté. Toute variation rapide doit faire prévenir le médecin afin de prévoir une adaptation thérapeutique (majoration ou diminution des diurétiques). Il faut rechercher des éléments dépressifs qui peuvent gêner l’évaluation des possibilités fonctionnelles et qui sont corrélés à un mauvais pronostic. Les troubles urinaires fréquents à cet âge risquent d’être aggravés par les diurétiques ou décompenser un obstacle prostatique et entraîner une rétention vésicale.   Évaluation médico-sociale L’isolement social augmente le nombre d’hospitalisations chez les insuffisants cardiaques, indépendamment de la sévérité de la maladie. Il est nécessaire d’évaluer la qualité de l’implication des aidants (famille, amis, voisins). En particulier, le problème de l’observance du traitement apparaît essentiel. Si le malade ne peut pas gérer seul son traitement, il faut en déterminer le mode de délivrance (pilulier, famille, aide-ménagère, auxiliaire de vie, infirmière ?). Dans ce cadre, la question de la prescription d’un passage infirmier à domicile pour délivrer les médicaments doit systématiquement se poser au cours de la prise en charge de l’insuffisant cardiaque âgé. Différents types de soutien sont possibles : • soins (infirmière ou aide-soignante), • délivrance des médicaments (infirmière), • livraison des repas à domicile, • aide aux tâches domestiques (aide-ménagère) ou à la personne (auxiliaire de vie). Annexe. ECHELLE IADL (Instrumental Activities of Daily Living) simplifiée 1. Aptitude à utiliser le téléphone - Se sert normalement du téléphone (téléphone de sa propre initiative, compose les numéros) 2. Moyens de transport - Utilise les transports publics de façon indépendante ou conduit sa propre voiture 3. Responsabilité à l'égard de son traitement - S'occupe personnellement de la prise de ses médicaments (doses et rythmes corrects) 4. Aptitude à gérer son budget - Gère son budget de façon autonome (rédaction de chèques, loyer, factures, opérations à la banque) Chacun des 4 items est coté (0) = dépendance ou (1) = indépendance, selon la réponse. Score = /4 (score normal = 4 / 4) Particularités du traitement de l’insuffisance cardiaque du sujet très âgé   Mesures diététiques La restriction hydrosodée est surtout justifiée en cas d’insuffisance cardiaque systolique avancée plutôt que dans les formes légères. En particulier, dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée du sujet âgé, le bénéfice des mesures diététiques n’est pas démontré et risque, au contraire, d’aggraver un mauvais état nutritionnel souvent préexistant.   Traitements médicamenteux Plusieurs études indiquent une sous-prescription des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et des bêtabloquants chez le sujet âgé, associée à l’utilisation de faibles posologies. En effet, s’il existe de nombreux arguments en faveur du bénéfice de ces thérapeutiques chez l’insuffisant cardiaque, aucun essai thérapeutique n’a été spécifiquement réalisé chez le sujet très âgé. Cependant, dans la plupart des études publiées, l’effet bénéfique des IEC et des bêtabloquants est constaté quel que soit l’âge. En particulier, les effets bénéfiques des bêtabloquants sont les mêmes dans les sous-groupes des patients âgés (> 70 ans). En outre, les bénéfices de ces thérapeutiques sont aussi retrouvés dans des études de cohortes. Dans un essai longitudinal réalisé chez 11 942 insuffisants cardiaques âgés en moyenne de 79 ± 8 ans, la prise d’IEC a été associée à une diminution significative de la mortalité totale de 41 % comparativement à l’absence de traitement par IEC. De même, la prise des bêtabloquants s’est accompagnée d’une réduction significative de la mortalité de 28 %. En l’absence d’étude spécifique, la posologie optimale correspond à la posologie maximale tolérable, si possible proche de celle atteinte dans les grandes études de mortalité. De façon générale, une surveillance clinique (signes d’insuffisance cardiaque, hypotension orthostatique) et biologique (ionogramme sanguin, créatinine) régulière doit être proposée. La créatinine est un mauvais marqueur de la fonction rénale chez le sujet âgé, elle surestime l’état de fonctionnement rénal. Il est conseillé de toujours estimer la filtration glomérulaire à l’aide du calcul de la clairance de la créatinine selon la formule de Cockroft. - Femme : clairance (ml/min) = (140 – âge) x poids/créatininémie (µmol/l). - Homme : clairance (ml/min) = 1,23 x (140 – âge) x poids/créatininémie (µmol/l). Dans le cadre du traitement de l’insuffisance cardiaque, des précautions particulières doivent être prises pour les IEC et la digoxine car leur pharmacocinétique est influencée par la filtration glomérulaire et une adaptation des doses est à prévoir en cas de clairance < 50 ml/min.   IEC En raison des comorbidités fréquentes, notamment rénales, la prescription des IEC chez le sujet âgé doit se faire de façon prudente et adaptée à la fonction rénale. L’instauration du traitement doit se faire à distance d’un épisode de déplétion sodée, en débutant par une faible posologie à augmenter ensuite de façon progressive jusqu’à l’obtention de la dose maximale tolérable. Dans le même temps, il faut savoir diminuer ou arrêter d’autres thérapeutiques comme les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, ou les dérivés nitrés (en l’absence d’angor). Une surveillance régulière de la créatininémie est nécessaire.   Bêtabloquants La prescription des bêtabloquants chez le sujet très âgé doit se faire, encore plus que chez le sujet plus jeune, de façon très progressive jusqu’à l’obtention de la dose maximale tolérable. Cependant, utilisés avec les précautions habituelles — à distance d’un épisode aigu, chez un patient stabilisé présentant une dysfonction systolique, en utilisant des doses initiales faibles et des périodes prolongées de titration — leur tolérance apparaît le plus souvent bonne. Une surveillance étroite de la fréquence cardiaque est nécessaire, notamment en cas de prescription associée d’anticholestérasiques (en cas de maladie d’Alzheimer) en raison d’effets bradycardes additifs.   Diurétiques Diurétiques de l’anse. Ils constituent la base du traitement des symptômes congestifs des insuffisants cardiaques. Chez le sujet âgé, une adaptation des posologies est nécessaire : après une dose initiale qui peut être importante, il convient de diminuer, voire d’arrêter les diurétiques. En particulier, en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée, un traitement diurétique permanent n’est pas toujours nécessaire. Les principaux risques d’effets indésirables des diurétiques chez les personnes âgées sont : • l’hypovolémie (avec le vieillissement on observe une diminution de la sensation de soif qui aboutit à l’absence de compensation des pertes hydriques induites par le traitement). En pratique, une réduction des doses de diurétiques en cas de déshydratation (diarrhée, vomissements, sueurs, forte chaleur) est nécessaire ; • l’hyponatrémie (en particulier en cas de traitement antidépresseur sérotoninergique) ; • l’hypokaliémie (en particulier en cas de prise de laxatifs). Une surveillance régulière du ionogramme sanguin et de la créatininémie est nécessaire. Antialdostérone. Il n’existe pas actuellement de données suffisantes chez les sujets âgés de plus de 70 ans en faveur de l’utilisation de cette thérapeutique. En raison de l’altération fréquente de la fonction rénale chez les sujets très âgés, les risques d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale sont majorés, surtout lorsqu’on associe cette classe avec les IEC. Dans ce cadre, l’utilisation doit se faire extrêmement prudemment avec une plus faible dose (12,5 mg/j) et sous une surveillance étroite de la kaliémie et de la fonction rénale. Des données récentes soulignent une augmentation de la morbi-mortalité chez des patients âgés de 78 ans, liée à l’hyperkaliémie depuis l’utilisation de cette classe thérapeutique dans l’insuffisance cardiaque.   ARA II Les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II sont indiqués en cas de mauvaise tolérance aux IEC. Les données en faveur d’une association aux IEC et/ou aux bêtabloquants sont encore peu nombreuses et ne concernent pas les sujets de plus de 80 ans. Dans ce cadre et à cet âge, l’association IEC + ARA II n’est pas à recommander en pratique clinique habituelle. Des essais thérapeutiques sont en cours, en particulier dans la forme d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée.   Digitaliques Ils sont indiqués en cas d’AC/FA. Lorsque le rythme est sinusal, il a été montré que la digoxine permet de diminuer les réhospitalisations, d’améliorer la qualité de vie sans réduire la mortalité. Une adaptation de la posologie est nécessaire en fonction de la clairance de la créatinine. Cette démarche aboutit généralement à une réduction de la posologie quotidienne (le plus souvent : 0,125 mg/j). Il est souhaitable que la digoxinémie ne dépasse pas 1 ng/ml chez les personnes âgées. Dans l’étude DIG (Digitalis Investigation Group), seuls les taux sériques compris entre 0,5 et 0,8 ng/ml ont été associés à une réduction de la mortalité. En revanche, au-delà de 0,9 ng/ml, une augmentation de la mortalité, proportionnelle au taux sérique de digoxine, a été observée. Une anorexie et une perte de poids doivent systématiquement faire suspecter un surdosage.   Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée C’est la forme d’insuffisance cardiaque la plus fréquemment observée chez les sujets très âgés (50 à 70 % des cas). L’absence d’essais thérapeutiques randomisés rendent difficiles les recommandations concernant le traitement de ce type d’insuffisance cardiaque. Si certains médicaments ont potentiellement un effet bénéfique sur le remplissage, la relaxation ou la compliance du ventricule gauche, on ignore tout de leur efficacité à long terme sur la morbi-mortalité. L’objectif du traitement est de corriger les poussées d’œdème pulmonaire et de prendre en charge les facteurs déclenchants.   Traitement de la phase aiguë de décompensation cardiaque Il repose sur la prescription des diurétiques qui doivent être utilisés avec prudence afin d’éviter une baisse trop importante de la précharge à l’origine d’une diminution du volume d’éjection et du débit cardiaque, avec pour conséquence un risque d’hypotension. C’est pourquoi, leur utilisation doit se faire sur une durée relativement courte.   Traitement d’entretien Plusieurs classes médicamenteuses avec plusieurs cibles d’action (tachycardie, ischémie, hypertrophie, modulation neuro-hormonale) peuvent être proposées. Les effets des bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC, ARA II) sur la fonction diastolique restent encore mal connus. Ils peuvent améliorer la relaxation ventriculaire grâce à leur effet vasodilatateur mixte, en réduisant les résistances systémiques et les pressions de remplissage, et exercer un effet à long terme par une action sur la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche. Dans l’étude CHARM (Candesartan in Heart failure : Assessment of Reduction in Mortality and morbidity), le traitement par ARA II chez des patients relativement jeunes (âge moyen 67 ans), présentant une insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée, a diminué la fréquence des réhospitalisations sans réduire la mortalité. Le mode d’action des molécules bradycardisantes (bêtabloquants, inhibiteurs calciques bradycardisants) dans l’insuffisance cardiaque diastolique passe par un effet anti-ischémique et une amélioration du remplissage ventriculaire. En réalité, la meilleure orientation thérapeutique dans l’insuffisance cardiaque diastolique reste la prise en charge des facteurs déclenchants : arythmie, tachycardie paroxystique, poussée hypertensive, épisode ischémique aigu ou infection broncho-pulmonaire.   Conclusions   Avec le vieillissement de la population, la question de la prise en charge des insuffisants cardiaques très âgés va se poser de plus en plus fréquemment. Les données scientifiques dont nous disposons sont basées sur des études ayant inclus des patients dont la moyenne d’âge reste « relativement basse », autour de 70 ans, et qui comportent en réalité très peu de sujets de plus de 80 ans. Pourtant, il apparaît que le sujet âgé, celui qui va retenir toute notre attention médicale, est maintenant le sujet très âgé, c’est-à-dire celui de plus de 80 ans qui se caractérise par sa polypathologie (5 à 7 affections par personne en moyenne), ses détériorations cognitives fréquentes et son risque de perte d’autonomie. Dans ce cadre, la prise en charge de ces patients passe par une étroite collaboration entre le cardiologue, le gériatre et le médecin traitant pour une meilleure prise en charge globale afin, notamment, d’éviter des réhospitalisations précoces encore trop souvent observées.