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Hypertension pulmonaire

Publié le 24 oct 2006Lecture 3 min

L'inhibition de la PDE5 - Un nouveau traitement per os de l'HTAP

A. MARQUAND, Saint-Raphaël


ESC et WWC
Si l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie rare, elle n’en est pas moins grave. Elle se caractérise par une prolifération et un remodelage vasculaires ; l’élévation progressive de la résistance vasculaire aboutit à la défaillance du ventricule droit et au décès. Au cours de la dernière décennie, des progrès majeurs sont survenus dans la compréhension de la physiopathologie, du diagnostic et du traitement de l’HTAP aboutissant à la publication de recommandations de l’ESC et de l’ACCP (American College of Chest Practitioners).

En particulier, on arrive mieux à réaliser un diagnostic puis un traitement précoces, grâce à l’apparition de médicaments interférant avec le processus pathologique. Tel est le cas des inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (PDE5), qui ciblent la prolifération et le tonus vasculaires, et représentent un progrès très significatif. Les données récentes, comme l’expérience clinique, suggèrent l’intérêt des associations des inhibiteurs de la PDE5 aux traitements conventionnels pour améliorer le pronostic.   Détection précoce de l’HTAP A. Tobricki, Varsovie, Pologne Le niveau évolutif de l’HTAP au moment du diagnostic influe lourdement sur le pronostic. Ainsi, le diagnostic précoce est important et il semble qu’un traitement précoce puisse atténuer la progression de la maladie. Le dépistage peut être dirigé vers des familles ayant une prévalence augmentée et chez les patients sclérodermiques, comme les candidats à la transplantation hépatique. Dans les autres groupes à risque, la recherche de l’HTAP doit être effectuée devant toute dyspnée d’effort. La méthode fondamentale de dépistage est l’échocardiographie, mais elle est insuffisante dans les cas limites. Si l’on suspecte une HTAP légère (Vmax à la tricuspide entre 2,8 et 3,4 m/s), on a le choix entre la surveillance simple et le cathétérisme des cavités cardiaques droites. Récemment, on a pu montrer l’intérêt du N-terminal-Pro-BNP, qui reflète la surcharge ventriculaire. Bien que le diagnostic et le traitement de l’HTAP imposent de faire appel à des centres spécialisés, la détection précoce de la maladie revient aux cardiologues, pneumologues et internistes.   Inhibition de la PDE5 dans le traitement de l’HTAP : efficacité et amélioration de la qualité de la vie A. Ghofrani, Giessen, Allemagne L’oxyde nitrique (NO), vasodilatateur endogène puissant, joue un rôle fondamental dans la régulation du tonus et de la prolifération vasculaires pulmonaires. Ses effets sont médiés principalement par le GMPc, limité dans son action par la dégradation effectuée par la phosphodiestérase. La PDE5 est fortement exprimée dans les tissus pulmonaires, ce qui en fait une cible potentielle dans l’HTAP. Les essais récents avec le sildénafil, inhibiteur oral de la PDE5, ont montré son efficacité sur différentes formes d’HTAP. Malgré son administration orale, le sildénafil se comporte comme un vasodilatateur pulmonaire sélectif et agit principalement sur les zones bien ventilées du poumon. Les essais randomisés contrôlés ont bien montré la validité de cette approche thérapeutique de l’HTAP. Actuellement, le sildénafil est indiqué à tous les stades de l’HTAP en Europe et aux USA, tout comme dans d’autres régions du monde, à la dose de 20 mg trois fois par jour. De nouvelles indications, comme l’HTAP secondaire, sont en voie d’investigation.   Perspectives d’avenir : traitement optimal de l’HTAP N. Galie Les essais cliniques récents ont abouti à la rédaction de recommandations dans l’HTAP, et le traitement optimal se détermine au cas par cas. En l’absence de comparaison directe entre les trois thérapeutiques de référence (les prostanoïdes, les antagonistes des récepteurs de l’endothéline et les inhibiteurs de la PDE5), on n’a pas défini avec certitude le traitement de première intention en laissant le choix au médecin. Les objectifs fonctionnels et hémodynamiques optimaux restent à définir. Malgré les traitements, une proportion substantielle de patients s’aggrave et nécessite une transplantation pulmonaire. D’autres traitements sont en développement, comme l’inhibiteur du PDGF, l’imatinib, les antagonistes de la sérotonine, l’adrénomédulline, le transfert génique et les cellules souches, les agonistes des canaux potassiques, les inhibiteurs de l’élastase, et même les statines. En attendant, les médecins disposent avec l’inhibiteur de la PDE5, le sildénafil, d’un traitement efficace per os et dont d’utilisation est facile.   D’après un symposium satellite des laboratoires Pfizer

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