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HTA

16 fév 2010

Les HTA surrénales

M. AZIZI, Unité d’Hypertension Artérielle, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

Les Journées d’HTA
Les HTA surrénales sont la conséquence de tumeurs ou d’hyperplasies avec hypersécrétion d’aldostérone (hyperaldostéronisme primaire (HAP) avec hyperplasie idiopathique ou adénome de Conn), de catécholamines (PH), ou de cortisol (syndrome de Cushing).

Les hyperaldostéronismes primaires Ch. Lepoutre, HEGP, Paris Prévalence et sous-types La prévalence des HAP dans les services de référence est de 6 à 13 %, environ la moitié sont des adénomes de Conn. La prévalence est moindre dans la population des patients hypertendus tout-venant (inférieure à 1,5 %) et dans la population générale (inférieure à 0,3 %). Ces adénomes sont des tumeurs bénignes ne dépassant pas 20 mm de diamètre et sécrétant exclusivement de l’aldostérone. La chirurgie de l’adénome de Conn permet de guérir l’HTA dans un tiers des cas, d’améliorer le contrôle de la PA dans un autre tiers, les échecs étant surtout liés à l’âge (guérison de l’HAP sans guérison de l’HTA). Les autres HAP sont principalement des hyperplasies bilatérales qui relèvent d’un traitement médicamenteux spécifique continu. Dépistage Les formes chirurgicalement curables sont habituellement diagnostiquées entre 40 et 55 ans. Le retard au diagnostic est fréquent, comme le montre la durée de l’HTA comprise entre 5 et 10 ans. L’HTA est souvent sévère (grade III) résistante au traitement, voire compliquée (HVG, microalbuminurie, troubles du rythme auriculaires, accidents cardiovasculaires précoces). Le dépistage de l’HAP lors du bilan initial repose sur la mesure de la kaliémie, recommandée chez tous les hypertendus. Si la kaliémie à jeun et sans garrot est < 3,7 mmol/l, il faut écarter une cause digestive (diarrhée, vomissements) où la kaliurèse serait basse (< 20 mmol/j), ou une hypokaliémie iatrogène (prise de réglisse, d’alcalins, de diurétiques, de laxatifs) avant de commencer l’enquête hormonale. L’HAP n’est associé à une hypokaliémie que dans la moitié des cas mais peut entraîner une HTA résistante. La résistance au traitement est le second motif de recherche d’un HAP. Le dépistage peut aussi se faire en présence d’un incidentalome découvert fortuitement. Diagnostic positif Le diagnostic d’HAP repose sur la mesure couplée de l’aldostérone et de la rénine plasmatiques réalisée sans traitement, ou au cours d’un traitement qui ne modifie pas le système rénine-aldostérone. Il faut arrêter au moins 6 semaines la spironolactone et 15 jours les diurétiques, bêtabloquants ou antagonistes du SRA, le traitement faisant appel si nécessaire aux antihypertenseurs centraux, aux alphabloquants ou aux antagonistes des canaux calciques. En cas d’hypokaliémie, on donne une substitution potassique (comprimés de ClK) pour éviter une hyperexcitabilité cardiaque et faciliter le diagnostic : en effet, une hypokaliémie importante peut inhiber partiellement la sécrétion d’aldostérone et rendre le tableau biologique moins parlant. On vérifie, avant les contrôles hormonaux, que la kaliurèse est normale (40-80 mmol/j) pour écarter une perte digestive de potassium, et que la natriurèse est dans une fourchette adaptée aux valeurs de référence de rénine et d’aldostérone (75 à 150 mmol/j). Il y a un échappement sodé dans l’HAP, si bien qu’il n’y a pas d’œdème dans cette affection. La natriurèse reflète les apports sodés, de même que la kaliurèse reflète les apports potassiques. La consommation de sodium étant habituellement supérieure à celle de potassium, il n’y a pas d’inversion du rapport Na/K. La signature biologique de l’HAP est une aldostérone plasmatique ou urinaire élevée en présence d’une rénine basse, avec élévation du rapport aldostérone plasmatique/rénine. Compte tenu de la variabilité de la concentration plasmatique de rénine et d’aldostérone, il est utile d’avoir au moins deux mesures de ces paramètres. Les seuils diagnostiques devraient être déterminés pour chaque laboratoire en raison de la diversité des méthodes de mesure de la rénine et de l’aldostérone. Certains proposent systématiquement des tests de freination de l’hypersécrétion d’aldostérone (perfusion de sérum salé isotonique, test au captopril, etc.) dont les sensibilités et spécificités diagnostiques sont encore en cours de validation malgré leur utilisation depuis de très nombreuses années (figure 1). Figure 1. Diagramme de décision dans l’hyperaldostéronisme primaire. Les valeurs seuils proposées sont les suivantes : aldostérone/rénine > 63 pmol/mU + une concentration d’aldostérone plasmatique > 500 pmol/l en position couchée ou urinaire > 63 nmol/24 h. Les valeurs de rénine active < 5 sont systématiquement arrondies à 5. Distinction entre adénome et hyperplasie Elle repose habituellement sur l’imagerie. Au cours d’un HAP confirmé, un nodule unilatéral de plus de 10 mm, ou de plus de 6 mm s’il est nettement individualisé et hypodense, est en faveur d’un adénome de Conn. Le scanner (coupes jointives de 3 mm en apnée) est la meilleure imagerie. L’IRM peut remplacer le scanner en particulier en cas de contre-indication à l’injection de produit de contraste radiologique. Quand le scanner n’est pas démonstratif, on peut aller plus loin si le patient est jeune (moins de 55 ans) ou si l’HTA est résistante. L’examen de dernier recours est alors la mesure des stéroïdes (aldostérone et cortisol) par cathétérisme des deux veines surrénales qui vérifie la latérisation de l’hypersécrétion d’aldostérone. Cet examen est de réalisation complexe (taux d’échec entre 3 et 22 %) et doit être confié à un centre spécialisé (taux de complications à type d’hématome surrénalien, d’hématome au point ponction ou de dissection surrénalienne entre 0,2 et 5 %). Certains le préconisent systématiquement avant toute intervention chirurgicale, d’autres posent des indications préférentielles en présence de petits adénomes. L’indication opératoire repose sur une nette asymétrie de sécrétion avec un rapport aldostérone/cortisol 5 fois plus élevé du côté suspect que du côté sain. Traitement Si l’adénome de Conn est confirmé, on propose au patient la chirurgie cœlioscopique en lui précisant que l’HTA n’est pas toujours complètement réversible et qu’il s’agit d’une tumeur bénigne autorisant l’abstention chirurgicale. Dans la série française de la cohorte COMETE-CONN portant sur 104 patients dont 59 femmes d’âge moyen 48 ans, opérés par cœlioscopie, la morbidité dans les 30 jours postopératoires était de 12 % (IC95 % : 6-20). La durée de séjour était de 6,3 ± 2,4 jours. La MAPA postopératoire était de 130/84 mmHg et la kaliémie de 4,2 mmol/l, le score médian de traitement passait de 2 à 1. Le taux de guérison en MAPA était de 27 % (IC : 19-37). Ainsi, la guérison n’est pas fréquente après surrénalectomie pour adénome de Conn. En revanche, il existe indéniablement une amélioration du profil tensionnel avec une diminution du score de traitement. La correction de la kaliémie est obtenue dans tous les cas. La morbidité du geste chirurgical en cœlioscopie reste modérée. À défaut d’adénome et en l’absence de latéralisation de la sécrétion d’aldostérone, le traitement est médicamenteux, utilisant un anti-aldostérone (par exemple la spironolactone). L’addition d’autres antihypertenseurs est généralement nécessaire. Le phéochro-mocytome P.-F. Plouin, HEGP, Paris Sous-types et prévalence Il s’agit d’une tumeur qui sécrète des catécholamines et qui dérive de la médullosurrénale (PH proprement dit) ou d’autres ganglions sympathiques (ces PH extrasurrénaux sont maintenant appelés paragangliomes, PGG). Les localisations les plus fréquentes des paragangliomes sont l’organe de Zuckerkandl qui est le vestige d’un ganglion chromaffine situé à la racine de l’artère mésentérique supérieure, les plexus sympathiques, la vessie, le cœur et les ganglions médiastinaux. Quant aux PGG de la tête et du cou, la plupart sont non secrétants. L’expression la plus fréquente des PH et des PGG secrétants est l’HTA, particulière par sa variabilité, la tendance à l’hypotension orthostatique et l’association d’une hyperglycémie. Un cas sur 10 est malin d’emblée et 2 cas bénins sur 10 récidivent dans les 10 ans. C’est une cause rare d’HTA (de l’ordre de 1 sur 1 000). Sa prévalence est de 4-5 % parmi les incidentalomes (figure 2). Figure 2. Diagramme de décision dans le phéochromocytome. Dépistage Il s’adresse aux hypertendus qui rapportent des céphalées, des sueurs et des palpitations et à ceux dont l’HTA est paroxystique ou associée à un diabète sans surpoids. Il peut s’agir de symptômes variables qui reflètent les effets des catécholamines alpha- et bêta-adrénergiques. Il s’adresse également aux patients ayant un syndrome familial prédisposant au PH : la neurofibromatose de type 1 [NF1], la maladie de von Hippel Lindau [VHL], la néoplasie endocrinienne multiple de type 2 [NEM2], et les syndromes PH-paragangliomes familiaux, de connaissance récente. L’une de ces quatre maladies est présente dans 30 % de l’ensemble des PH, et dans 15 % environ des cas de PH apparemment sporadiques. Enfin, la recherche d’un PH fait partie de l’enquête étiologique des « incidentalomes » (tumeurs surrénales de découverte fortuite). Diagnostic Le diagnostic positif repose sur la mesure des métanéphrines plasmatiques ou urinaires des 24 h collectées sur acide (HCl), couplée à un dosage de créatininurie. Le dosage plasmatique s’adresse aussi pour dépister les formes familiales. Le localisation du PH ou des PGG repose sur l’imagerie anatomique et fonctionnelle. L’imagerie précise le nombre, le siège et les rapports de la ou des tumeurs, et détecte d’éventuelles métastases. Les PH de l’adulte sont uniques et surrénaux dans la majorité des cas et le diamètre moyen de la tumeur est de 5 cm. Les PH sont donc faciles à localiser par échographie, scanner (tumeur hétérogène, souvent nécrotique), IRM (aspect de flash en séquence T2, rehaussement vasculaire) et/ou scintigraphie à la 123I-MIBG. Les vraies difficultés sont de ne pas méconnaître une localisation ectopique ou multiple (20 % des cas) et de diagnostiquer les PH malins sur la présence de métastases (rôle de la scintigraphie). Dans l’ordre décroissant de fréquence, les PH ectopiques ou paragangliomes siègent dans l’organe de Zuckerkandl, la vessie, les hiles rénaux, le médiastin postérieur, le péricarde et le cou. Ces tumeurs ectopiques diffèrent des tumeurs surrénales par un risque supérieur d’évolution maligne. Si ces techniques sont prises en défaut, on peut s’aider s’ils sont disponibles comme dans dans les centres spécialisés de la scintigraphie à l’octréotide marqué (analogue du récepteur à la somatostatine), du [18F]DG-PET scan ou du fluroDOPA ou dopamine PET scan. Enquête génétique Même en l’absence d’antécédent familial, il faut dépister une maladie génétique associée : recherche de taches café au lait ou de neurofibromes (NF1), examen ophtalmologique à la recherche de nodules de Lisch (NF1) ou d’hémangioblastomes (VHL). Le diagnostic de NF1 reste fondé sur la clinique car le phénotype de cette maladie est caractéristique chez l’adulte. On recommande désormais un dépistage des autres maladies par un test génétique : recherche de mutation des gènes RET ou VHL pour détecter une NEM2 ou un VHL, et des gènes de la famille SDH pour détecter les paragangliomes familiaux. Ce dépistage a une portée diagnostique pour le patient et sa famille et a une valeur pronostique : les récidives sont 16 fois plus fréquentes dans les cas familiaux que dans les cas sporadiques. Traitement et suivi à long terme Le traitement chirurgical est toujours indiqué en raison du risque évolutif, même si la réversion de l’HTA est inconstante, notamment quand l’âge augmente. La chirurgie demande une bonne préparation et une équipe d’anesthésistes et de chirurgiens expérimentés, ce qui justifie une centralisation de la prise en charge des PH. La préparation préopératoire des phéochromocytomes est indispensable car le risque périopératoire de poussées tensionnelles paroxystiques et de troubles du rythme est imprévisible. Il est nécessaire de réaliser en bilan préopératoire une MAPA qui fixera le niveau tensionnel, une échographie cardiaque (10 % des patients se présentent avec un tableau d’œdème aigu du poumon ou d’insuffisance cardiaque grave), ainsi qu’un bilan biologique comportant une kaliémie et une glycémie. En effet, les anomalies métaboliques sont fréquentes au cours du phéochromocytome, à type d’hypokaliémie qui augmente le risque périopératoire de troubles du rythme. Le traitement préopératoire visera à corriger les troubles hydroélectrolytiques, en particulier l’hypokaliémie où l’existence d’une déshydratation associée. En présence d’une HTA paroxystique ou permanente, le traitement antihypertenseur visera à lutter contre les catécholamines a et b. En France, la préférence sera donnée à l’administration de prazosine (Minipress®), qui est un antagoniste compétitif du récepteur · des catécholamines ayant une demi-vie brève. L’administration de prazosine en préopératoire se fera à très petite dose au départ qui sera augmentée progressivement : 1/4 de mg, à la première dose avec surveillance tensionnelle, suivie d’un 1/2 mg puis 1 mg, le premier jour ; la dose sera ensuite doublée jusqu’à atteindre 10 à 15 mg/jour. À ce stade, les formes retard (Alpress®) pourront être utilisées. L’administration d’un antagoniste du récepteur a s’accompagne d’une tachycardie réflexe qui est démasquée, nécessitant l’addition d’un bêtabloquant. L’administration d’inhibiteurs des canaux calciques est souvent nécessaire pour contrôler la PA, de même qu’un bloqueur du système rénine-angiotensine. Il est important de savoir arrêter en postopératoire les traitements antihypertenseurs, en particulier les a-bloquants, et ce, assez rapidement du fait d’un risque d’hypotension artérielle. Pendant l’intervention chirurgicale, de larges variations de pression et de rythme cardiaque peuvent apparaître, en particulier lors de l’intubation, l’induction, l’incision péritonéale, la manipulation de la tumeur et la dévascularisation. Les PA systémique et pulmonaire doivent être monitorées par voie invasive, l’électrocardiogramme monitoré de façon continue. Les vasodilatateurs actifs par voie directe et les antiarythmiques injectables seront alors utilisés. La chirurgie aujourd’hui est essentiellement laparoscopique pour la plupart des PH et les PGG intra-abdominaux. En postopératoire immédiat, la mesure des catécholamines ne doit pas être réalisée. En effet, les catécholamines bien qu’en décroissance, restent élevées durant la première semaine suivant la résection tumorale. Ce phénomène est lié à la vidange des pools extratumoraux de catécholamines et ne doit pas être considéré comme une réponse partielle à la chirurgie. La normalisation des métanéphrines urinaires et plasmatiques devra être vérifiée 10 jours après la chirurgie. Si les métanéphrines restent élevées, une nouvelle scintigraphie à la MIBG doit être réalisée à la recherche de métastases distantes dont le marquage par la MIBG en préopératoire était masqué par la première tumeur et son avidité métabolique. Le risque de récidive et la nécessité d’une surveillance à long terme doivent être expliqués au patient. Cette surveillance est annuelle, clinique (symptômes, PA) et biologique (mesure de la glycémie et des métanéphrines), l’imagerie intervenant si la biologie est positive. Les incidentalomes surrénaliens A. Tabarin, Bordeaux L’incidentalome surrénalien est défini par une tumeur surrénalienne > 1 cm, découverte fortuitement lors d’un examen d’imagerie abdominale, habituellement par TDM ou IRM. L’indication opératoire dépend de la nature de la lésion. Elle n’est impérative qu’en cas de tumeur sécrétante ou de carcinome surrénalien primitif. En l’absence d’intervention, les modalités et le rythme de la surveillance doivent être définis. La prévalence des incidentalomes surrénaliens est de 2 % dans les séries autopsiques et de 0,3 à 4,4 % dans les séries radiologiques (TDM). Elle augmente avec l’âge, l’obésité, le diabète ou une HTA. Dans plus de 85 % des cas, les tumeurs sont unilatérales. L’étiologie prédominante selon les grandes séries est l’adénome corticosurrénalien bénin non secrétant (71 %). Plus rarement, il s’agit de tumeurs sécrétantes d’origine corticosurrénalienne (adénome cortisolique paucisécrétant (7,9 %), adénome de Conn (1,2 %), carcinome primitif surrénalien de pronostic très sombre, dont la moitié sont secrétants (4,4 %), ou d’origine médullosurrénalienne (phéochromocytome (5,6 %). Il peut aussi s’agir d’autres tumeurs non sécrétantes telles que des métastases (2,1 %) et dans 8 % des cas de tumeurs diverses (myélolipomes, lipomes, angiomyolipomes, kystes, hématomes, infections, lymphomes, etc.). Diagnostic Le diagnostic étiologique est fondé sur l’imagerie quantitative. La taille de la tumeur peut orienter vers la malignité. En effet, en présence d’une tumeur inférieure à 4 cm, le risque de carcinome surrénalien primitif est faible alors qu’au-delà de 6 cm de diamètre, ce risque est de 25 %. Par ailleurs, certaines caractéristiques en tomodensitométrie sont très évocatrices de la nature de la tumeur. Ainsi, les myélolipomes, qui sont des tumeurs bénignes, sont des tumeurs non sécrétantes, caractérisées par la présence de graisse facilement reconnue à la tomodensitométrie et à l’IRM, en raison d’une densité ou d’un signal caractéristique. Les kystes surrénaliens ont une densité spontanée hydrique, sans rehaussement après injection du produit de contraste, leur paroi est le plus souvent fine. Quant aux hématomes, ils ont une signature tomodensitométrique caractéristique. En dehors de ces cas bien particuliers, et de la taille de la tumeur, d’autres arguments doivent être cherchés en faveur de la bénignité. L’imagerie est parfois complexe avec des tumeurs volumineuses nécrotiques en leur centre et/ou calcifiées n’apportant aucun argument en faveur d’un quelconque diagnostic. La mesure densitométrique sans injection de produit de contraste, permet d’identifier les adénomes riches en lipides, bénins, qui représentent 70 % des tumeurs. Ainsi, en dessous d’un seuil de densité TDM de 10 UH (unité Housfield), on peut affirmer de façon quasi certaine la bénignité de la tumeur si de plus celle-ci a un diamètre inférieur à 4 cm. Si la densité spontanée sans produit de contraste est supérieure à 10 UH, l’analyse du rehaussement de la tumeur après injection de produit de contraste doit être réalisée afin de calculer les paramètres du washout (relargage du produit de contraste par la tumeur). Si le washout absolu est de plus de 60 % et le washout relatif de 40 %, et que la tumeur fait moins de 4 cm, le diagnostic d’adénome bénin peut être retenu. Si le washout absolu est inférieur à 60 %, le diagnostic reste indéterminé. L’IRM et ses caractéristiques sont utilisables lorsque la masse est découverte à l’IRM. Pour des masses dont la densité est supérieure à 10 UH en tomodensitométrie, l’IRM ne peut être recommandée en dehors des contre-indications à l’injection de produit de contraste iodé. La tomodensitométrie reste la technique de référence de première intention. L’exploration biologique a pour objectif d’identifier les lésions hypersécrétantes justifiant d’une chirurgie surrénalienne. Ce bilan comportera un dosage du bloc métanéphrines + normétanéphrines urinaires des 24 heures avec mesure simultanée de la créatininurie à la recherche d’un phéochromocytome, un dosage d’aldostérone et de rénine plasmatiques en présence d’une hypokaliémie et d’une hypertension artérielle à la recherche d’un hyperaldostéronisme primaire tumoral, ainsi que la recherche d’une hypersécrétion de cortisol. Cette dernière recherche des tumeurs responsables d’un syndrome de Cushing. Il s’agit le plus souvent d’adénomes bénins et, plus rarement, de corticosurrénalomes. Certains incidentalomes sont des adénomes bénins responsables d’une hypersécrétion dite infraclinique de cortisol. Le diagnostic est basé sur un test dynamique de freinage court par la dexaméthasone 1 mg avec un seuil d’interprétation de la cortisolémie à 50 nmol/l. D’autres explorations (androgènes ou précurseurs) seront réalisées en fonction du contexte. Traitement Les adénomes cortisoliques infracliniques sont des tumeurs du cortex surrénalien qui produisent du cortisol de façon autonome plus ou moins excessive. La quantité produite est insuffisante pour entraîner un syndrome clinique patent. Le spectre d’activité biologique entre adénome non sécrétant et adénome cortisolique clinique est large, et le diagnostic n’en est pas consensuel. Les patients ayant ce type d’anomalie présentent une augmentation du risque cardiovasculaire (obésité, diabète, hypertension artérielle). Il n’existe aucun consensus sur l’attitude thérapeutique chez les patients ayant un adénome cortisolique infraclinique. L’intervention chirurgicale (surrénalectomie) pour incidentalome surrénalien sera réalisée après bilan morphologique et biologique. L’exérèse chirurgicale est indiquée pour toute tumeur sécrétant de façon permanente des catécholamines, de l’aldostérone ou des glucocorticoïdes. L’intervention chirurgicale est aussi avérée lorsqu’il s’agit d’une tumeur maligne ou à très forte probabilité de l’être. Les indications de chirurgie sont donc larges pour les tumeurs supérieures à 4 cm. Les facteurs tels que l’âge, l’espérance de vie et les comorbidités jouent un rôle dans l’indication opératoire. Pour les tumeurs non opérées, un suivi radiologique et biologique doit être prévu à six mois, deux ans puis à 5 ans. Il consistera en une imagerie tomodensitométrique de contrôle, un dosage du cortisol après freinage par la dexaméthasone 1 mg et un dosage des métanéphrines urinaires ou plasmatiques. Par ailleurs, la surveillance clinique et biologique portera sur des signes d’imprégnation cortisolique (poids, pression artérielle, glycémie, bilan lipidique, etc.). Les séries rétrospectives rapportent une augmentation modérée de la taille (environ 8 % d’augmentation de diamètre de 1 cm sur 3 ans) sans signification clinique. La réalisation d’un bilan à six mois permettra d’évaluer la progression de la tumeur sur un intervalle d’autant bref, qu’il serait plus évocateur d’une malignité.

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