L’année 2008 dans l’hypertension : que retenir pour la pratique ?

Impact des résultats des grands essais 2008 sur la prise en charge quotidienne de l’HTA D’après S. Kjeldsen (Oslo)   Les bénéfices du traitement de l’HTA chez le sujet âgé de 80 ans ou plus   L’étude HYVET avait confirmé l’intérêt de traiter activement l’HTA des sujets de 80 ans et plus, en comparant les effets de l’indapamide ± perindopril versus placebo chez 3 845 patients dont la PAS initiale devait être comprise entre 160 et 199 mmHg. L’objectif tensionnel étant d’atteindre une PA < 150/80 mmHg. Après un suivi de 2 ans, les bénéfices du traitement actif avaient, alors, conduit à arrêter prématurément l’étude.   En effet, il avait été observé une réduction de 30 % des AVC totaux (p = 0,055) et de 21 % de la mortalité totale (p = 0,019), tandis que la PA avait diminué en moyenne de 15/6 mmHg.   ONTARGET   Les enseignements d’ONTARGET ont porté sur la comparaison des effets bénéfiques en termes de prévention secondaire d’un sartan (telmisartan) avec un IEC (ramipril), et de l’association des deux sur une population âgée ≥ 55 ans, à risque cardiovasculaire, attesté par un antécédent de coronaropathie, d’AVC, de diabète ou d’une artérite périphérique.   Les effets préventifs du telmisartan et du ramipril ont été similaires avec une meilleure tolérance en faveur du sartan. Le double blocage du SRA par l’association de l’IEC et du sartan ne s’est pas traduit par une meilleure prévention, en revanche, la tolérance, en particulier rénale, a été moins bonne.   ACCOMPLISH   ACCOMPLISH est la première étude qui a comparé deux stratégies d’associations d’antihypertenseurs, chez des hypertendus à haut risque CV : benazepril–amlodipine (n = 5 771) versus benazepril-hydrochlorothiazide (n = 5 741). Après un suivi de 30 mois, l’objectif tensionnel a été atteint en moyenne chez 80 % des patients, alors qu’à l’inclusion, le taux de succès n’était que de 37 %. L’association benazepril-amlodipine a permis d’obtenir une réduction de la morbi-mortalité (critère principal) supérieure de 20 % à celle de l’association benazepril-HCTZ (p = 0,002).   Ces résultats sont en faveur de l’association d’un IEC avec un inhibiteur calcique, plutôt que celle d’un IEC avec un diurétique. En ce qui concerne le choix entre un IEC et un sartan, de nombreuses études ont montré la meilleure tolérance du sartan, à efficacité équivalente.   Agir sur le système rénine D’après X. Girerd (Paris) Les stratégies thérapeutiques antihypertensives en 2009, résultant de ces essais, consistent : - à privilégier une combinaison fixe d’antihypertenseurs plutôt qu’une combinaison libre, - à préférer une combinaison incluant un antagoniste calcique, - à ne pas hésiter à substituer une classe par une autre, selon la réponse tensionnelle, - à augmenter, enfin, les posologies, si besoin.   Toujours dans le cadre de l’action sur le système rénine, 2009 sera marqué par la mise sur le marché d’un inhibiteur de la rénine de 3ème génération : l’Aliskiren. L’Aliskiren qui a une affinité spécifique pour la rénine humaine bloque le SRA à son point d’activation, n’a pas de phénomène d’échappement et possède un effet protecteur sur les organes cibles. Différentes études ont montré que, sur la baisse des chiffres de PA, l’Aliskiren avait une efficacité significativement supérieure à l’hydrochlorothiazide, à un IEC de référence (le ramipril) et enfin, à l’irbésartan.   Système rénine, du rein au coeur D’après P. Zaoui (Grenoble)   Les effets antihypertenseurs de l’Aliskiren, premier inhibiteur direct de la rénine, sont au moins équivalents à ceux des autres inhibiteurs du SRA, et ils sont renforcés lors de son association à un IEC ou un sartan. Sa place au sein des différentes classes antihypertensives n’est pas encore établie, mais il est légitime d’espérer qu’il pourrait être bénéfique en termes de protection rénale. L’étude AVOID, menée chez 576 patients hypertendus, diabétiques de type 2, avec une atteinte rénale non contrôlée par un blocage conventionnel du SRA, a montré que l’adjonction d’Aliskiren pendant 24 semaines à un traitement antihypertenseur maximal, comprenant du losartan, permettait une réduction dose-dépendante de la protéinurie. Il faudra s’assurer que ce bénéfice de néphroprotection est maintenu sur le long terme, ce sera l’objectif de l’étude ALTITUDE (3-5 ans), qui évaluera aussi la protection cardiovasculaire sur une population de 8 600 diabétiques. Par ailleurs, le programme de recherche ASPIRE HIGHER comporte quatre études de morbimortalité prévues chez plus de 35 000 patients. D’après un symposium du laboratoire Novartis