La défibrillation implantable

Le DEF est-il justifié chez le sujet âgé ? Au moment où l’équilibre financier des systèmes de santé représente une préoccupation majeure pour les pays développés, parler de défibrillation implantable (DCI) dans une population de patients âgés de plus de 75 ans peut surprendre, surtout lorsque les données viennent d’un pays où le système de soins est particulièrement contraint (Angleterre). Le travail rapporté par Farooq n’en est pas moins intéressant. Ce travail a analysé, au sein d’un collectif de 531 DCI, les données de 87 patients âgés de 75 ans ou plus au moment de la primo-implantation, ayant une fraction d’éjection comparable. Sur une période de suivi de 33 mois, leur survie ne diffère pas de celle des sujets plus jeunes (18,1 vs 20,2 %) avec une espérance de vie semblable à 1, 2 et 3 ans. À moyen terme, l’implantation d’un DCI après 75 ans n’est donc pas injustifiée médicalement, les indications de prévention secondaire (arythmies initiales : un tiers de FV, deux tiers de TV) étant ici prédominantes (95,5 % des cas). Techniquement, 63 % des DCI utilisés étaient des appareils double chambre et 6,8 % de type biventriculaire ; on dénombre 3,5 % de complications opératoires et 8 % de complications liées aux sondes, chiffres comparables à ceux de la population générale.   Des systèmes complexes   Des progrès permanents Les systèmes de défibrillation sont techniquement complexes et plutôt gourmands en énergie. Les données de longévité de ces matériels montrent des taux de dysfonctionnement de sonde proches de 30 % à 10 ans pour Gorré et de 22 % pour Hauser qui rapporte un délai moyen de 4,6 ans avant la dégradation de la sonde. Le même auteur constate une longévité moyenne des DCI à peine supérieure à 4 ans, liée en majorité à l’épuisement de la source d’énergie mais aussi, dans 14 % des cas, à des anomalies techniques. Il faut cependant considérer ces résultats en gardant à l’esprit que nous parlons d’une technologie de pointe en évolution permanente. Ainsi, les appareils les plus récents sont garantis pour une durée de fonctionnement de l’ordre de 6 ans et les nouveaux modèles de sondes, plus fins et plus souples, sont probablement moins vulnérables aux contraintes mécaniques cardiaques. Un dysfonctionnement de sonde se traduit principalement par une surdétection, avec ou sans induction de thérapies inappropriées.   Des chocs indus ? Même hors dysfonction matérielle, les thérapies inappropriées n’ont pas disparu. Dans l’étude OPERA, incluant 343 patients, Defaye en dénombre 4 % sur 6 mois, s’exprimant par des chocs indus dans 86 % des cas ou des stimulations antitachycardiques injustifiées (57 %). Elles génèrent fréquemment une consultation en urgence (64 %), une reprogrammation du système (64 %), un changement de traitement (29 %) et une hospitalisation dans 43 % des cas. La distinction parfaite entre arythmies atriales et ventriculaires reste un objectif non atteint à ce jour. Les DCI double chambres ou avec une sonde VDD (double chambre monosonde permettant de détecter le rythme atrial, comme le montre Curnis avec l’étude ADAMO), offrent en règle une réponse meilleure que les DCI monochambres ventriculaires, mais gardent des imperfections. La recherche s’efforce donc toujours de concevoir des algorithmes de discrimination plus performants. C’est ainsi que l’analyse de chronologie et de corrélation d’un vecteur, décrite par Corbisiero, obtient une sensibilité de 100 % pour les arythmies ventriculaires et une spécificité de 91 % pour les tachycardies supraventriculaires.   Savoir reconnaître les arythmies Les arythmies atriales les plus rapides, fibrillation et flutter, sont identifiées avec une spécificité de 97 et 93 % par ce nouvel outil, dont la principale difficulté diagnostique est constituée par les tachycardies sinusales. Saba s’est intéressé à l’analyse morphologique des électrogrammes atriaux et ventriculaires. L’analyse de ces derniers est déjà utilisée par certains DCI mono- ou double chambres, avec une réelle valeur ajoutée (spécificité passant de 73 à 94 %), comme le constate Boriani. Toutefois, dans le travail de Saba, l’analyse de la morphologie des électrogrammes atriaux apparaît plus performante pour distinguer l’origine d’une arythmie. On peut imaginer que l’analyse combinée des électrogrammes auriculaires et ventriculaires pourrait encore améliorer la valeur discriminante. Fort heureusement, la majorité des traitements appliqués est appropriée et efficace, et il faut garder à l’esprit que les DCI sauvent des vies.   Modes d’action   Stimulation antitachycardique Selon Stegemann, la performance de la stimulation antitachycardique est améliorée lorsqu’elle est réalisée en mode biventriculaire, comparativement à la configuration habituelle monoventriculaire droite. Ainsi, la première séquence de stimulation interrompt une tachycardie ventriculaire dans 91,7 % des cas en mode biventriculaire contre 77,5 % des cas en monoventriculaire droit.   Chocs endocavitaires Concernant les chocs endocavitaires, une étape essentielle avait été franchie il y a 10 ans avec l’introduction de formes d’ondes biphasiques, réduisant nettement les seuils de défibrillation, comparativement aux morphologies monophasiques. Depuis, les recherches s’étaient orientées vers des morphologies triphasiques, sans que cela améliore la performance. Kroll et Seidl relancent la course à la performance en introduisant le concept de chocs à phase initiale croissante, en escalier. Le but de cette première phase est de charger au maximum les membranes cellulaires avant de les décharger pour éviter tout dommage. Cette onde de choc en escalier, positive, est obtenue en mettant deux condensateurs en parallèle durant quelques ms, puis en les couplant en série. Elle est suivie d’une seconde phase, négative. Une baisse de 52 % du seuil de défibrillation est notée par rapport à une configuration biphasique (6 vs 9,1 joules). Si cela se confirme, les implications sont majeures, permettant d’envisager la fabrication d’appareils de taille réduite, à faible temps de charge, donc à délivrance du choc plus rapide et, surtout, dont l’implantation pourrait peut-être à terme s’affranchir de la mesure peropératoire du seuil de défibrillation. Avec les bénéfices démontrés de la resynchronisation ventriculaire, l’heure est à la stimulation hémodynamique, conduisant un nombre croissant d’implanteurs à positionner les sondes ventriculaires à distance de l’apex ventriculaire droit. Pour autant, la défibrillation reste-t-elle efficace dans un site non conventionnel ? Mabo et coll. ont placé la sonde ventriculaire droite en position médioseptale chez 24 patients recevant un défibrillateur biventriculaire. Les performances électriques sont apparues satisfaisantes avec un seuil de défibrillation moyen à un peu moins de 20 joules. Lors du suivi, 15 patients ont présenté des TV/FV traitées avec succès par stimulation antitachycardique ou par chocs.   DEF et permis de conduire Les restrictions au permis de conduire, liées à l’état de santé des conducteurs, ont fait la une des actualités nationales l’an dernier. Il est habituellement conseillé aux conducteurs non professionnels de ne pas conduire durant les 6 mois suivant l’implantation d’un DCI. Przibille constate, au sein d’un collectif de 167 patients, que près d’un sur deux va, au moins une fois, présenter une syncope par arythmie ventriculaire avant que n’intervienne un traitement efficace par le DCI. Le délai moyen entre l’implantation du DCI et la première syncope est de 29 mois, la première syncope ne se produisant dans les 6 mois postopératoires que dans 40 % des cas. Le risque individuel apparaît ainsi très variable, difficile à prévoir, incitant à la prudence dans les conseils prodigués aux patients pour les activités à risque telles que conduite automobile, natation.   Et si le DEF n’a pas servi ? Faut-il remplacer un DCI dont la batterie arrive en fin de vie alors que l’appareil n’a jamais eu de tachyarythmie ventriculaire à traiter ? À cette question rémanente, Przibille apporte la même réponse que d’autres avant lui : oui. En effet, 49 patients de ce type suivis en moyenne 38 mois après le remplacement de leur premier DCI ont été efficacement traités pour arythmie ventriculaire grave. Parmi eux, 8 % n’ont présenté leur premier accès de tachyarythmie ventriculaire que plus de 6 ans après l’implantation initiale d’un DCI.     Figure 1. Patient sans antécédent d’arythmie ventriculaire, appareillé avec un DCI atrio-biventriculaire à visée hémodynamique sur cardiopathie ischémique avec dysfonction ventriculaire gauche. Hospitalisation à 4 mois de l’implantation pour orages rythmiques ventriculaire (14 FV, 3 TV et 19 arythmies non soutenues) et atrial (44 accès de replis sur arythmie atriale ; nombreux événements atriaux rapides visibles sur la partie droite de l’histogramme de fréquence atrial). Toutes les arythmies ventriculaires ont été traitées efficacement par stimulation ou choc.         Figure 2. Même patient, avec tachycardie ventriculaire rapide traitée avec succès par stimulation antitachycardique, sur fond d’arythmie atriale (tracé du haut : électrogramme atrial ; tracé du bas : électrogramme ventriculaire).          Figure 3. Nouvel accès de tachycardie ventriculaire très rapide (230/min) sur fond de rythme sinusal, traité cette fois par choc endocavitaire (même patient) (tracé du haut : électrogramme atrial ; tracé du bas : électrogramme ventriculaire).         Figure 4. Lors de cet épisode de tachycardie ventriculaire (TV), le choc délivré interrompt non seulement la TV, mais aussi la fibrillation atriale (même patient qu’en figures 1, 2 et 3) (tracé du haut : électrogramme atrial ; tracé du bas : électrogramme ventriculaire).