Insuffisance cardiaque et rein

La vision du pharmacologue M. Lièvre, clinique de Lyon   Dysfonction rénale, facteur de risque d’IC L’étude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), qui évaluait le ramipril dans la prévention d’événements cardiovasculaires chez 9 297 patients à haut risque mais sans IC clinique ni dysfonction ventriculaire gauche (VG) a montré que les patients microalbuminuriques (albumine/créatinine urinaire > 2 mg/mmol) à l’inclusion avaient un risque d’hospitalisation au cours du suivi trois fois supérieur à celui des patients sans microalbuminurie, qu’ils soient diabétiques ou non. Filtration glomérulaire et morbi-mortalité dans l’IC chronique L’étude CHARM (Candesartan in Heart failure : Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) qui évaluait l’effet du candésartan dans l’IC a montré que la filtration glomérulaire (FG) mesurée chez 2 680 patients était aussi un facteur de risque indépendant de survenue de décès ou d’hospitalisation pour aggravation de l’IC. Ainsi, chez les patients dont la FG est < 45 ml/min/1,73 m2, le risque est de 1,86 [1,47 – 2,36]. Ce facteur de risque dans l’IC chronique, indépendant des décès, avait déjà été établi dans l’étude DIG (Digitalis Investigation Group). Dans l’insuffisance rénale sévère (MDRD < 30 ml/min), le risque est multiplié par deux (HR =2,10 [1,73 -2, 55]). IC chronique, facteur de risque d’insuffisance rénale Bien que ce lien paraisse évident au clinicien, étude clinique spécifique sur le sujet n’est retrouvée. En revanche, la prévalence élevée de l’insuffisance rénale dans l’IC chronique est bien établie. Dans la population insuffisante cardiaque de l’étude DIG, 46 % des patients avaient une FG < 60 ml/ min/1,73m2. Dans la cohorte de 59 772 patients insuffisants cardiaques de l’étude ANCHOR (the Anemia in Chronic Heart failure: Outcomes and Resource utilization study), la proportion d’insuffisants rénaux a même été évaluée à 53 %. Il faut souligner que les facteurs de confusion pouvant influer sur la fonction rénale sont nombreux, surtout l’âge (la FG diminue avec l’âge alors que la prévalence de l’IC augmente), mais aussi l’hypertension artérielle et l’insuffisance coronaire. Place de l’insuffisance rénale dans les essais thérapeutiques chez les insuffisants cardiaques Insuffisance rénale : un critère d’exclusion Une créatininémie élevée (> 177-300 mmol/l) représente le plus souvent un critère d’exclusion dans les études réalisées dans l’IC. On manque donc de données concernant l’effet des traitements de l’IC chez les insuffisants rénaux. Bénéfices du traitement bêtabloquant chez les insuffisants rénaux Dans l’étude CIBIS–II (Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study), le bénéfice du bisoprolol était le même que la clairance de la créatinine soit supérieure ou inférieure à 60 ml/min. Dans une étude évaluant le carvédilol vs placebo chez 114 patients dialysés avec cardiopathie dilatée, une diminution du risque de décès de 49 % et d’hospitalisations de 56 % a été obtenue après deux ans de suivi. Tolérance rénale au cours des essais dans l’IC chronique Elle est appréciée par la surveillance de la créatinine sérique et de la kaliémie : - les bêtabloquants ne paraissent pas altérer la fonction rénale ; - les diurétiques antialdostérone augmentent logiquement la kaliémie (études RALES et EPHESUS), en moyenne de 0,1 à 0,3 mmol/l. De même, la créatininémie augmente en moyenne entre 3,5 et 9 mmol/l comparativement au placebo ; - les IEC et les ARAII augmentent la créatininémie et la kaliémie et ce, d’autant plus qu’ils sont associés. En pratique Il faut souvent traiter les insuffisants cardiaques avec fonction rénale altérée, sans pouvoir toujours assurer une surveillance biologique aussi rigoureuse que dans les essais ; et c’est lorsque la surveillance est insuffisante que le risque de toxicité rénale apparaît non négligeable, comme l’a démontré l’étude pharmacoépidémiologique canadienne de Juurlink.   La vision du néphrologue J.-C. Aldigier, Limoges Les liens unissant les atteintes rénale et cardiaque ont été démontrés par plusieurs études expérimentales : la réduction néphronique entraîne des répercussions cardiaques avec apparition d’une hypertrophie, réduction de la densité des capillaires et épaississement de la paroi des artérioles. Cliniquement : trois tableaux sont possibles • Il existe une insuffisance rénale alors qu’initialement la fonction cardiaque était normale : l’évolution vers une IC associée est généralement le fait d’une surcharge hydrosodée. • L’IC est isolée : elle peut induire une insuffisance rénale fonctionnelle. • Le plus souvent, l’insuffisance rénale et l’IC sont associées (syndrome cardiorénal) entraînant une surmortalité. Plusieurs mécanismes physiopathologiques sont évoqués • L’anémie provoquée par l’insuffisance rénale aggrave l’IC et augmente les risques ischémiques ; c’est un facteur indépendant de mauvais pronostic de l’IC. • Les anomalies du métabolisme phosphocalcique sont délétères pour le muscle cardiaque. • La dysfonction endothéliale et l’augmentation de l’insulino-résistance ont peut-être une responsabilité. Quels marqueurs rechercher ? • L’albuminurie est un facteur prédictif d’événements cardiovasculaires. On parle d’albuminurie à partir d’1 mg/24 h ; • la mesure de la FG par la formule de Cockroft ou par le MDRD, formule plus complexe mais plus fiable chez les personnes âgées et obèses : • la surveillance de la natrémie ; • les dosages de BNP ou de proBNP ; • le dosage de la cystatine C paraît particulièrement intéressant ; • bien sûr, l’évaluation clinique du poids sans oublier la recherche d’une surcharge hydrosodée. Du point de vue thérapeutique Il convient d’éliminer la surcharge sodée : réduction des apports sodés et utilisation des diurétiques (furosémide ± antialdostérones), associés à des conseils diététiques (apports pauvres en potassium) et à une surveillance rigoureuse de la kaliémie. Le blocage du système rénine–angiotensine par IEC ou ARAII a démontré son efficacité à la fois dans le traitement de l’IC et pour la protection rénale. L’association IEC et ARA II est réservée aux patients insuffisamment contrôlés par la seule monothérapie et nécessite une surveillance étroite. La vision du cardiologue T. Laperche, centre cardiologique du Nord, Saint-Denis La prescription des différentes classes thérapeutiques varie selon les tableaux cliniques. Chez l’insuffisant rénal chronique, le contrôle du système rénine-angiotensine-aldostérone, par un IEC ou un ARAII, permet de ralentir la progression de la dysfonction rénale (recommandations de l’ANAES). Chez l’insuffisant cardiaque (par dysfonction systolique), l’efficacité des IEC a été démontrée (études CONSENSUS, SOLVD). Le traitement par le valsartan et le candésartan réduit la mortalité et le risque d’hospitalisation pour IC chez ces patients, ce qui a conduit à inclure ces médicaments dans les recommandations de l’ESC. En pratique Chez l’insuffisant cardiaque–insuffisant rénal, on constate une relative réticence de la part de certains prescripteurs à utiliser les inhibiteurs du système rénine-angiotensine alors que leur efficacité est conservée. En effet, cette classe thérapeutique est susceptible d’aggraver l’insuffisance rénale par l’hypoperfusion rénale secondaire à la baisse tensionnelle qu’ils entraînent. Pour prévenir ce risque, il convient de respecter certaines règles d’utilisation : - vérifier l’absence d’hypovolémie, éviter une diurèse excessive, réduire éventuellement les doses, voire arrêter les diurétiques ; - débuter l’introduction des IEC ou des ARAII à faible dose, augmenter progressivement la posologie par paliers de plus de 4 semaines et ce, d’autant plus que le sujet est âgé et l’insuffisance rénale importante, jusqu’à obtenir les doses cibles ; - éviter la prescription d’AINS ou de coxibs ; - éviter les diurétiques épargneurs de potassium, en début de traitement (ils sont contre-indiqués en présence d’insuffisance rénale sévère) ; - surveiller régulièrement la pression artérielle, la fonction rénale, le ionogramme ; - si une aggravation de la fonction rénale survient (habituellement dans les 2 premières semaines), elle est le plus souvent limitée (< 30 % d’augmentation de la créatininémie), et se stabilise en 2 à 4 semaines ; - en cas d’association IEC/ARA II, la surveillance biologique (kaliémie,créatininémie) devra être renforcée. D'après un symposium des laboratoires Takeda