Insuffisance cardiaque et comorbidités chez les patients âgés

L’essai SENIORS : effet des bêtabloquants chez les insuffisants cardiaques âgés D’après M. Flather (UK)   Après des débuts timides dans les années 1980, le traitement bêtabloquant s’est imposé. L’insuffisant cardiaque est lié à une hyperstimulation adrénergique : la tachycardie perturbe le remplissage des ventricules, les catécholamines sont arythmogènes. De plus, les anciens traitements habituels de l’IC, les digitaliques et l’amiodarone avaient de sévères inconvénients. Les études cliniques ont confirmé l’efficacité des bêtabloquants dans l’IC, mais les patients âgés en étaient exclus. Or, ils représentent une proportion de plus en plus importante, voire la majorité des insuffisants cardiaques.   L’essai SENIORS a étudié le bénéfice du nébivolol chez des insuffisants cardiaques de plus de 70 ans non sélectionnés sur leur FEVG mais sur les symptômes. Ainsi, chez ces 2 128 patients, le nébivolol a permis une réduction significative du critère principal composite de l’étude : mortalité toutes causes ou hospitalisations CV, de 14 % (p = 0,039) à 30 mois, soit un risque relatif de 0,86. Un tiers des patients avait une FEVG > 35 %. À la suite de ces excellents résultats, le nébivolol a été inclus dans les recommandations de l’ESC dans le traitement de l’insuffisance cardiaque. Malgré ces preuves indiscutables, les bêtabloquants restent encore sous-utilisés dans l’IC.   Une étude, a posteriori de SENIORS, a montré un bénéfice dose-dépendant (les doses débutant à 1,25 mg/j pouvaient être titrées jusqu’à 10 mg/j atteintes chez 64,5 % des patients). Ainsi, le risque relatif de survenue du critère principal a diminué de 27 % (p < 0,001), la mortalité de 29 % (p = 0,020) ; le bénéfice a été inférieur pour des doses moindres, confirmant que les doses maximales tolérables devaient être atteintes. Le nébivolol efficace et bien toléré dans le syndrome d’insuffisance cardiaque (quelle que soit la FEVG), chez le sujet âgé, est très intéressant d’un point de vue économique. Il devrait faire partie du traitement standard.   L’essai SENIORS : effet des bêtabloquants chez le patient âgé avec altération de la fonction rénale D’après A. Cohen Solal (France)   L’altération de la fonction rénale, fréquente en cas d’IC (proportionnelle à la baisse de la FEVG : registre DEVENIR), est une limitation à l’instauration d’un traitement efficace et peut réduire l’efficacité thérapeutique, particulièrement chez le sujet âgé. De plus, l’altération rénale est corrélée à un risque létal accru. Il était fondamental d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’emploi du nébivolol dans ce contexte. SENIORS a recruté des patients ayant un niveau de créatinine < 250 μmol/l. Ces patients ont été divisés par tertiles de filtration glomérulaire. Le DFG moyen de la cohorte a été de 65,0 ml/min ± 20,4, et seulement 9,9 % avaient un DFG normal (≥ 90 ml/min). Il est apparu que l’évolution a été fortement marquée par le DFG : le critère principal a été atteint à 40 % dans le tertile de DFG le plus bas contre 31 % et 29 % respectivement pour les deux autres (p < 0,001). Le nébivolol est efficace indépendamment de la DFG. Ainsi, malgré la fréquence et la gravité de l’IR dans l’IC, le nébivolol a été très bien toléré et efficace quelle que soit la fonction rénale, sans doute est-ce lié à ses propriétés vasodilatatrices sur l’artère rénale, par un effet inducteur du NO, indépendamment de ses effets sur les récepteurs ß-1. Le sujet âgé insuffisant rénal n’est pas une contre-indication à la prescription de nébivolol.   L’essai SENIORS : effet des bêtabloquants chez les patients âgés avec fraction d’éjection du VG altérée ou préservée D’après D. J. Van Veldhuisen (Hollande)   Le traitement de l’IC à FEVG préservée (ICFSP) a été très décevant : les inhibiteurs du SRA ont été inefficaces. L’avantage de SENIORS a été d’inclure des IC symptomatiques dont une proportion notable avait une FEVG > 35 % (36 % du groupe). Là, la FEVG a été en moyenne de 49,2 %. Il s’agissait plus souvent de femmes à IC moins évoluée, plus souvent avec une HTA, moins fréquemment ischémiques. Sur un suivi moyen de 21 mois, le nébivolol a réduit le risque de survenue du critère principal de 19 % (contre 14 % si FEVG ≤ 35 %). L’influence sur les critères secondaires a été similaire. La FEVG échographique a augmenté dans les deux groupes. Le nébivolol a ainsi montré une efficacité très intéressante en cas d’ICFSP, là où les traitements classiques sont inefficaces, avec une excellente tolérance. Le suivi des patients âgés avec ICFSP montre une amplification du bénéfice du bêtablocage avec le temps. D’après un symposium du laboratoire Menarini Sous la présidence de Kenneth Dickstein (Norvège) et John JV McMurray (UK)