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HTA

08 mar 2011

Les recommandations sur l'HTA - Hypertension artérielle du sujet âgé

J. AMAR, CHU de Toulouse Rangueil

Depuis la parution des recommandations françaises de 2005, un nouveau niveau de preuve dans la prise en charge de l’hypertendu âgé a été apporté par l’étude HYVET.

Traitement anti-hypertenseur chez le sujet âgé (adapté de la Box 7 des recommandations européennes) • Le bénéfice relatif des antihypertenseurs est le même chez les sujets âgés comme chez les sujets plus jeunes. • Il n’y a pas de preuve pour désigner une classe d’antihypertenseurs privilégiée chez les patients âgés comme c’était déjà le cas chez les patients plus jeunes. • Il n’y a pas de preuve pour un intérêt du traitement antihypertenseur chez les patients dont la pression artérielle est < 160 mmHg. Cependant, le sens commun suggère d’initier le traitement lorsque la pression artérielle est ≥ 140 mmHg avec le souci d’éviter l’iatrogénie. • Après 80 ans, nous disposons depuis 2007 de l’étude HYVET. Cependant, cette étude, dans la mesure où elle a été conduite chez des octogénaires en très bonne condition, peut difficilement être généralisée à des patients âgés fragiles. La décision de traiter une hypertension artérielle après 80 ans doit être prise sur une base individuelle et le traitement soigneusement surveillé.   Mise en perspective d’HYVET Depuis la parution des recommandations françaises de 2005, un nouveau niveau de preuve dans la prise en charge de l’hypertendu âgé a été apporté par l’étude HYVET. Les recommandations européennes remettent en perspective sa portée. Avant HYVET, la métaanalyse conduite par François Gueyffier chez les patients de plus de 80 ans inclus dans les essais randomisés avait suggéré un effet bénéfique du traitement sur le risque d’AVC et un effet délétère sur la mortalité totale. L’étude HYVET a étudié l’impact du traitement hypotenseur chez l’hypertendu après 80 ans. L’étude a été arrêtée prématurément en raison d’une réduction de mortalité dans le bras traité (critère secondaire). Lorsque l’étude a été arrêtée, il a été observé une réduction non significative des accidents vasculaires cérébraux (critère primaire). L’étude HYVET n’apporte donc pas de preuve décisive en plus de la métaanalyse déjà publiée. Concernant la mortalité, au-delà de la limite méthodologique importante que revêt une conclusion portant sur un critère secondaire, l’applicabilité de l’étude HYVET est modeste car elle a inclus des octogénaires en très bonne forme et il est difficile de généraliser son résultat aux hypertendus fragiles vivant en institution. De fait, à l’image des recommandations françaises, les recommandations européennes soulignent l’intérêt du traitement antihypertenseur chez les patients âgés mais avec le souci d’éviter la iatrogénie et la nécessité d’adapter pour cela les objectifs de pression artérielle.   Inhibiteur calcique et diurétique en première intention ? La recommandation européenne ne fait pas mention des inhibiteurs calciques et des diurétiques comme traitement de première intention de l’HTA du sujet âgé. Cela contraste avec la position adoptée par les recommandations françaises qui reposaient sur les résultats des études SHEP et SYSTEUR (tableau). Ces deux études étaient conduites chez des patients âgés porteurs d’une HTA systolique pure. Il s’agissait dans les deux cas d’études randomisées contre placebo. Dans l’étude SHEP, le placebo était opposé à de faibles doses de diurétiques éventuellement combinés à un bêtabloquant. Dans l’étude SYSTEUR, le placebo était comparé à un inhibiteur calcique de la famille des dihydropyridines, éventuellement combiné à un IEC. Dans ces deux études, une réduction de l’ordre de 40 % des AVC et de 30 % des infarctus était observée dans le bras actif. Depuis lors, l’étude HYVET a argumenté l’intérêt du diurétique en première intention éventuellement associé à l’IEC. Ainsi, ce nouveau niveau de preuve ne semble pas de nature à remettre en cause la recommandation HAS 2005. En pratique   Les recommandations françaises de 2005, bâties pour permettre à la pratique médicale de s’appuyer sur les niveaux de preuve les plus solides de l’époque, ont bien résisté à l’épreuve du temps. Elles restent en 2010 un outil de référence. Cependant, l’arrivée d’une nouvelle classe d’antihypertenseurs, la floraison des associations fixes, les contraintes économiques qui s’exercent sur la prescription, la stagnation du taux de contrôle de l’hypertension artérielle chez les patients les plus à risque imposent des ajustements et des innovations. Espérons que cette évolution nécessaire soit conduite dans la continuité de l’esprit des recommandations précédentes.

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