HTA : état de l’art en 2009

  Le choix d’un traitement de première intention D’après A. Bénétos (Nancy)   Les objectifs tensionnels sont désormais bien connus (HAS 2005) : PA < 140/90 mmHg, avec des exceptions : PAS < 150 chez les sujets âgés, PA < 130/80 chez les diabétiques ou les insuffisants rénaux (2 125 si les deux) et en post-AVC. Avant de traiter, une analyse des facteurs de risque CV et l’appréciation du mode de vie sont indispensables, mais le traitement d’emblée est admis en cas de risque CV élevé. Les antihypertenseurs sont nombreux et des choix sont nécessaires, le tout premier étant fondamental. Au sein d’une classe thérapeutique, les disparités sont importantes, comme le plafonnement de l’efficacité pour les ARA2 (où l’olmésartan apparaît bien plus linéaire), ou encore la durée d’activité pendant les 24 heures suivant la prise.   Le consensus d’équivalence entre toutes les classes s’est bien lézardé et actuellement deux classes se détachent, les ARA2 et les anticalciques (CCB). Certaines stratégies sont particulièrement adaptées à des situations spécifiques, ainsi, il faut privilégier : • dans le diabète : les ARA2 ou IEC ; • dans l’insuffisance cardiaque : les IEC (ARA2), les bêtabloquants (pas tous), les diurétiques ; • chez le coronarien : les IEC, les bêtabloquants ; • chez les insuffisants rénaux : les IEC ou les ARA2, les diurétiques de l’anse ; • enfin, après 65 ans et surtout 80 ans : être prudent et ne pas aller au-delà d’une trithérapie.   Ainsi, si l’on débute par une monothérapie (théorie des paniers : panier 1 : IEC, ARA2, bêta- ; panier 2 : IC, thiazidiques), une association est presque toujours nécessaire. Le panier 1 peut s’associer au panier 2, par exemple ARA2 +thiazidique ou IC. Il faut commencer par une monothérapie et poursuivre par une association synergique, être prudent chez le sujet âgé, viser l’objectif tensionnel et contrôler les effets délétères du SRAA.   La place des bêtabloquants dans l’HTA D’après B. Vaisse (Marseille)   Les premières méta-analyses avaient jeté un doute mais la plus récente (BMJ 2009 ; 338 : b1665) ne montre pas d’effet délétère des bêtabloquants chez l’hypertendu et même un bénéfice sur les IDM et les AVC. La FC n’est pas neutre sur la morbimortalité surtout chez les hommes, en particulier hypertendus. Les recommandations préconisent les bêtabloquants dans l’HTA et l’insuffisance cardiaque systolique. Les bêtabloquants gardent un rôle important dans l’HTA, ils restent indiqués en première intention avec une efficacité comparable aux autres classes et ont des indications privilégiées : HTA + coronaropathie, insuffisance cardiaque, tachycardie, grossesse. Les bêtabloquants récents, comme le nébivolol, doté de propriétés spécifiques vasodilatatrices, inducteur de la NOS, bien toléré, efficace et sans effet secondaire (sexuel ou métabolique), ouvrent une nouvelle ère thérapeutique.   Optimiser le contrôle tensionnel et l’observance D’après D. Herpin (Poitiers)   La prévalence de l’HTA « explose », atteignant 70 % des sujets de 80 ans ou plus et les objectifs tensionnels sont toujours plus sévères. Or, le taux de contrôle est encore faible (28 % des plus de 65 ans < 140/90) et le taux est d’autant plus faible que le risque CV est élevé, ne dépassant pas 14,9 % lorsque ce risque est « très élevé ». Le traitement peut avoir des effets indésirables : les diurétiques sont souvent arrêtés (62 % d’arrêts à 1 an) alors que les ARA2 sont les plus appréciés des patients (64 % les poursuivent à 1 an). Les associations à doses fixes sont, en règle, bien suivies par le patient (88 % d’observance contre 69 %, p < 0,0001 : CCB + IEC versus IEC + IC en association libre). La simplicité favorise l’observance. L’association olmésartan/amlodipine (AXELER) réduit l’incidence des oedèmes liées au IC de deux tiers (étude COACH 2008) en agissant sur la vasomotricité post-capillaire. Les deux classes sont bénéfiques sur le diabète : ARA2 : -43 %, IC : -25 %. La meilleure monothérapie n’atteint que 50 % de contrôlés alors que le passage rapide à une bithérapie atteint 86 % de succès. L’heure est aux associations, et celles à doses fixes « libèrent le terrain » pour les trithérapies, souvent nécessaires. Encore faut-il utiliser la dose appropriée : dans l’étude COACH, on observe une efficacité croissante jusqu’à l’association olmesartan/amlodipine (AXELER) à la dose de 40/10 mg (-30,1 mmHg pour la PAS).   En pratique Le pourcentage d’hypertendus contrôlés reste faible (moins de la moitié). Les principaux facteurs associés à un mauvais contrôle sont : - l’âge (le taux baisse de moitié après 65 ans), - le niveau de risque CV : le contrôle est très faible chez les patients les plus à risque, - l’inertie thérapeutique, - l’absence de recours rapide à une association synergique à doses fixes (qui peut contrôler 80 % des HTA), - l’inobservance thérapeutique liée souvent à des effets indésirables qui doit inciter à des associations efficaces et bien tolérées permettant de réduire le nombre de prises quotidiennes. D’après un symposium du laboratoire Menarini Sous la présidence de A. Bénétos (Nancy) et M. Pierre (Nice)