EuroPCR 2009, pour continuer d'améliorer notre pratique

Les débats favorisent le dialogue interdisciplinaire au sein de Heart team. Que ce soit lors des sessions pédagogiques Learning the techniques dirigées par le Pr Marco ou lors des présentations-discussions de cas cliniques ou lors de retransmission de procédures live, la « démarche réflexive » choisie de ce congrès est : « quel est, au vu des données dont nous disposons, le meilleur traitement à proposer à ce patient en particulier ? ». S’engage alors une discussions où, non seulement des experts internationalement reconnus exposent leur point de vue, mais où l’interaction avec les participants y est toujours vivement encouragée. Voici les principaux temps forts de cette édition 2009. Stents actifs, la nouvelle génération Premier stent actif à réservoir des laboratoires Cordis, le stent Nevo a fait l’objet de l’étude NEVO RES-1 dont les résultats à 6 mois ont été présentés en ouverture des Late Breaking Trials par C. Spaulding et lors d’un symposium le lendemain. Ce stent se compose d’une structure en Cobalt-Chrome à mailles fines ce qui permet une pose facile. Il incorpore la technologie dite « de réservoir » : le polymère et la drogue sont placés non pas sur la surface de l’endoprothèse mais dans des réservoirs situés dans son corps (figure 1). Cette technologie permet de réduire le contact entre la paroi du vaisseau et le polymère, et donc de diminuer l’inflammation causée par ce dernier. Figure 1. Stent NEVO à réservoir dont le polymère est totalement résorbé en 90 jours. Il y aurait donc un moindre risque de thrombose de stent, dont un des facteurs est l’inflammation locale. Le polymère est biodégradable et disparait totalement en 90 jours autorisant une meilleure et plus rapide endothélialisation, ce qui pourrait également diminuer le risque de thrombose de stent. La drogue antiproliférative est le sirolimus, dont l’efficacité a été largement démontrée. La cinétique de largage est comparable à celle du stent Cypher®. L’étude NEVO RES-1 a comparé le Nevo® au Taxus® sur des lésions de novo avec un critère primaire angiographique, la perte tardive à six mois (figure 2). Le Nevo® est supérieur au Taxus avec une perte tardive de 0,13 mm par rapport au Taxus : 0, 36 mm, soit une réduction de 64 % p < 0,001. Les resténoses sont réduite de 86 % : 1,1 vs 8,0 %, p < 0,002. Même si l’étude n’a pas été définie pour avoir une puissance significative sur les évènements cliniques, les taux de décès, IDM, revascularisation et le critère composite MACE sont tous en faveur du Nevo®. L’étude Res-1 prévoit un suivi clinique sur 5 ans. Figure 2. Design de l’étude NevoRes-1. Cette première étude encourageante sera suivie par d’autres, réalisées sur un nombre plus important de patients : l’étude randomisée NEVO II, comparera le stent Nevo® au XienceV® (Abbott) et un registre nord américain NEVO III, sera réalisé chez 1 200 patients. De nouvelles applications sont en cours d’étude avec l’incorporation dans les réservoirs de substances antithrombotiques ou antidiabétiques. On peut imaginer dans l’avenir des stents Nevo® conçus pour des indications particulières telles que l’infarctus du myocarde ou les patients diabétiques. Autour de l’infarctus du myocarde (IDM) Les stents actifs sont confirmés C. Spaulding a également présenté à la session des late breaking trials les résultats à 4 ans de l’étude TYPHOON. Cette étude multicentrique avait montré à un an pour des stents actifs (Cypher®) implantés en phase aiguë d’IDM, une diminution des revascularisations, des taux d’IDM et de décès corrélés à l’artère responsable de l’IDM comparé au stent nu : 7,3 % vs 14,3 %, p = 0,004. Après les alertes concernant la sécurité des stents actifs et le risque de thrombose tardive, un suivi à 4 ans a été mis en place. Les données ont pu être obtenues chez un peu plus de 70 % des patients inclus. Les résultats favorables au Cypher® persistent. Alors que les taux de décès toute cause, décès cardiaques et IDM sont bas et ne différent pas entre les deux groupes, le taux de revascularisation de la lésion (TLR) et du vaisseau traité (TVR) sont significativement diminués dans le groupe Cypher® : 7,2 % vs 15,2 %, p = 0,005 et 9,6 % vs 17,2 %, p = 0,013 (figure 3). Concernant les thromboses de stent certaines, selon les définitions de l’ARC, les taux ne diffèrent pas entre les deux groupe tant pour les thromboses précoces (J1-J30) que tardives (> 1 an) : 3,6 % vs 4 %, p = 0,82 ; ces résultats sont identiques si on inclut les thromboses probables et possibles. Figure 3. TYPHOON : résultats cliniques à 4 ans. Des résultats superposables ont été retrouvés à 5 ans dans l’étude monocentrique STRATEGY présentée par le Dr Penzo comparant le Cypher au stent nu dans la phase aiguë d’IDM. Les revascularisations du vaisseau cible sont également diminuées avec le stent Cypher par rapport au stent nu : 26,1 % versus 10,3 %, p = 0,007. L’étude TITAX-AMI, présentée par le Dr Karjaleinen, évaluant le stent bioactif Titan recouvert de NO par rapport au stent Taxus, retrouve à 2 ans des résultats plutôt en défaveurs du stent coaté au paclitaxel chez 214 patients dans chaque groupe. En effet, les MACE, les IDM, les décès cardiaques, de même que les thromboses de stents sont significativement plus élevés dans le groupe traité par Taxus. Ainsi, l’implantation de stents actifs, coatés au sirolimus, en phase aiguë d’IDM permet d’assurer des résultats pérennes du vaisseau cible sans prise de risque majorée de thrombose de stent. Pré-conditionnement Le Dr Engström a présenté les résultats de l’étude POSTCON montrant l’effet cardio-protecteur du post-conditionnement. Ce protocole a comparé chez 118 patients admis en phase aiguë d’IDM inaugural le retentissement de 4 séquences d’inflation au ballon de 30 secondes espacée de 30 secondes après réouverture de l’artère coupable et avant mise en place de stent (actifs dans près de 70 % des cas pour les deux groupes). 86 patients ont été évalués en IRM à 3 mois (critère primaire). Dans le groupe « conditionné », le rapport taille d’IDM/masse VG est diminué (14 % vs 17 %, p = 0, 037), de même que le ratio IDM/zone à risque (51 % vs 63 %, p = 0,007) et un taux de sauvetage augmenté (49 % vs 37 %, p = 0,007). Ces résultats sont associés à une amélioration fonctionnelle avec un moindre taux d’insuffisance cardiaque (27 % vs 46 %, p = 0,048). L’artère coupable ou l’importance de la zone à risque n’interagissent pas avec l’effet protecteur du post-conditionnement. Le post-conditionnement est cardioprotecteur et améliore le pronostic fonctionnel en phase aiguë d’IDM. Les valves percutanées Différentes sessions ont permis d’aborder une mise à jour sur la question des implantations de valves aortiques percutanées. L’accent a été mis notamment sur la bonne sélection des patients et le respect des critères d’indication. En effet, au cours de la retransmission en direct d’une procédure, le panel présidé par A. Vahanian a insisté sur le fait qu’à l’heure actuelle cette technique se doit d’être évaluée face au remplacement valvulaire chirurgical dans une étude randomisée chez des patients à plus bas risque avant d’étendre ses indications : « la faisabilité d’une technique n’en constitue pas l’indication ». Jusqu’à ce jour, la technique est réservée aux patients récusés d’une chirurgie de remplacement valvulaire aortique ou à très haut risque (mortalité Euroscore > 15 %). Le refus de la chirurgie par le patient ne peut et ne doit en aucun cas constituer une indication. À l’heure actuelle, 2 valves ont été évaluées (figure 4) : la valve Edwards Sapien, s’implantant par voie fémorale rétrograde ou par voie apicale, et la Corevalve d’implantation fémorale ou par voie sous-clavière. Figure 4. Valves percutanées : A : Edwards Sapien, B : Corevalve. À côté de la voie fémorale, les voies transapicales et sous-clavières sont également en évaluation. Le Dr Doss a présenté les résultats de 4 études multicentriques Traverse, Revival II, Partner EU et le registre Source qui démontrent à 30 jours des taux de survie post-implantation par voie transapicale satisfaisants, respectivement 92 %, 92,7 %, 85,9 % et 89,6 %. De même, la voie sous clavière peut constituer une bonne alternative : chez 74 patients de la série colligée par le Dr Laborde, la mortalité à 30 jours est de 11 %. En pratique La technique percutanée d’implantation de valve aortique est en constante amélioration avec du matériel se prêtant de plus en plus à un abord réellement percutané (Edwards Sapien 18F) et non plus chirurgical. Les indications sont actuellement limitées aux patients présentant une contre-indication au remplacement valvulaire aortique. Une évaluation scientifique rigoureuse par des études randomisées est nécessaire avant d’étendre les indications.