Quoi de neuf au congrès de la Heart Rhythm Association ?

Le pacemaker sans sonde Les études chez l’animal ont été présentées par Matthew Bonner (Mounds View, MN). Ce pacemaker capsule (Medtronic) est largable au niveau de l’apex du ventricule droit par voie fémorale ou jugulaire. Il aurait une durée de batterie de 7 ans (figure). Figure 1. Présentation du prototype du pacemaker « capsule ». Une série de 16 stimulateurs capsules a été présentée. Les données de l’implantation et du suivi à 6 mois sont très favorables. Il n’a pas été noté de complication liée à l’implantation et les paramètres électriques sont bons.   Les sondes VG épicardiques implantées par les cardiologues Les alternatives à la stimulation VG via le sinus coronaire sont en cours de recherche. Certains ont proposé la stimulation endocardique. D’autres comme Pierre Jais (Bordeaux) ont proposé la stimulation épicardique. La particularité de l’étude portant sur 9 patients implantés est que la mise en place est  réalisée par les cardiologues et non les chirurgiens cardiaques par ponction sous-xyphoïdienne. La sonde utilisée est une sonde bipolaire en forme d’ailes de papillon. Après l’implantation, les paramètres électriques sont excellents (seuil 1,35 volts ; impédance 1133 ohms ; détection 12,35 mV en moyenne). P. Jais a cependant expliqué que la pose de ce type de sonde nécessitera le plus souvent une anesthésie générale ou du moins une sédation profonde. Les durées de procédure sont très courtes avec des délais entre la ponction et le premier site testé en moyenne de 9 minutes et une durée de radioscopie en moyenne de 5 minutes.   DAI : chocs inappropriés de mauvais pronostic en cas de fibrillation atriale Bryan Powell (Rochester, Minesotta) a présenté les résultats de l’étude ALTITUDE, qui a évalué, chez des patients implantés d’un défibrillateur et suivis en télécardiologie, l’effet sur la mortalité de la survenue d’un choc par le défibrillateur, qu’il soit approprié ou non. Il a comparé sur le modèle d’une étude cas-contrôles, 3 814 patients ayant eu un premier choc à 3 630 patients n’ayant pas eu de choc. Les auteurs ont évalué comme critère primaire l’effet sur la mortalité au cours d’un suivi de près de 3 ans. Les raisons de choc étaient des tachycardies ventriculaires monomorphes dans 36 % des cas, des tachycardies ventriculaires polymorphes ou des fibrillations ventriculaires dans 23 % des cas, une fibrillation atriale dans 19 % des cas, une tachycardie sinusale dans 17 % des cas et une surdétection de bruit dans 5 % des cas. Comparativement aux patients n’ayant pas eu de choc, les patients ayant eu un choc pour un trouble du rythme ventriculaire avaient une augmentation significative de la mortalité avec un risque multiplié par 2. De même, les patients choqués pour une fibrillation atriale avaient également une augmentation significative de la mortalité avec un HR de 1,61 (p = 0,0028). Par contre, les patients choqués en raison d’une tachycardies sinusale ou d’une surdétection de bruit n’avaient pas d’augmentation de la mortalité. Cette étude fournit donc des informations quant au mauvais pronostic des patients ayant reçu un choc pour un trouble du rythme ventriculaire ou une fibrillation atriale.   La FA asymptomatique est fréquente après ablation FA Atul Verma (Newmarket, Canada) a présenté les résultats de l’étude DISCERN AF. Il s’agit d’une étude suivant la fibrillation atriale dans la période avant et surtout après la procédure d’ablation grâce à des holters implantables. L’étude a été menée dans 8 centres canadiens et a inclus 50 patients qui étaient adressés pour ablation de FA symptomatique paroxystique ou persistante. Le holter implantable a été mis en place 3 mois avant l’ablation et maintenu dans les 3 ans suivant la procédure. L’ablation a consisté en une isolation des 4 veines pulmonaires. Le critère primaire était l’évolution de l’incidence de la FA qu’elle soit symptomatique ou pas. Les patients inclus avaient 57 ans en moyenne et étaient très symptomatiques. Au total 2 355 épisodes ont été enregistrés par le Holter implantable. On note que 69 % des épisodes étaient de la fibrillation ou du flutter atrial, 16 % présentaient une tachycardie sinusale avec des extrasystoles, 4 % une tachycardie sinusale isolée et 11 % des artefacts. Première information : en cas de symptôme, aucune anomalie n’est retrouvée au holter implantable dans 53 % des cas. Deuxième constations : la proportion relative des épisodes asymptomatiques (comparativement aux symptomatiques) augmente passant d’un rapport de 1 à un rapport de 3,7. Les épisodes asymptomatiques sont plus courts (4 vs 16 h), sont plus lents et moins variables. Si on se fonde sur les symptômes seuls, 58 % des patients étaient indemnes de récidives, alors que si on se fonde sur le Holter implantable, le taux passe à 46 % ! Quand faire un test génétique ? Un consensus d’experts réalisé conjointement par la Heart Rhythm Association et l’European Heart Rhythm Association va être publié prochainement et a été présenté au congrès de la HRS. Le premier message est qu’un test génétique est avant tout un test de probabilité ; des variants génétiques peuvent être observés chez les sujets sains. Tous les patients doivent bénéficier d’un conseil génétique afin d’expliquer les risques et le dépistage familial. Le conseil génétique pourrait théoriquement être fait par tout médecin. Cependant les médecins ne sont pas assez formés au conseil et devraient l’être dans le futur. Les tests génétiques ont été abordés dans les canalopathies et les cardiomyopathies. • Pour les canalopathies, la pathologie pour laquelle le test génétique est le plus utile, est le syndrome de QT long. En effet, il participe au diagnostic mais surtout il a un impact pronostic et thérapeutique, puisque, dans les syndromes de QT long LQT1 et 2, par exemple le traitement de référence est le traitement bêtabloquant, alors que dans les LQT3, d’autres antiarythmiques peuvent être utilisés. Ainsi, dans le syndrome de QT long congénital, le test génétique est recommandé en classe I, dès que le diagnostic est confirmé. Chez le patient asymptomatique, il est recommandé si le QT est > 500 ms chez l’adulte et > 480 ms chez l’enfant. L’autre indication de classe I du test génétique est représentée par les tachycardies ventriculaires catécholergiques. Dans le syndrome de Brugada, le test génétique est recommandé en classe IIa. Dans le syndrome de QT court, le test génétique est recommandé en classe IIb. Enfin dans la fibrillation atriale, le test génétique n’est pas recommandé (classe III). • Dans les cardiomyopathies, les indications de classe I concernent la cardiomyopathie hypertrophique et dilatée. Dans la dysplasie arythmogène du VD ou dans la non-compaction VG, le test génétique est recommandé en classe IIa. Par contre, dans la CM restrictive, la recherche de mutation n’est recommandée qu’en classe IIb.