Points forts du congrès international d’échocardiographie

Quelle technique d’imagerie pour quel patient ? La session inaugurale du congrès s’est ouverte sur cette thématique avec deux très belles lectures de Thomas Marwick (Cleveland, OH, USA) sur l’avenir de l’échocardiographie et de Jean-Louis Vanoverschelde (Bruxelles, Belgique) sur la place de l’imagerie de coupe en cardiologie. La multiplication des techniques d’imagerie, échocardiographie, IRM, scanner, échographie d’effort et de stress pharmacologique, scintigraphie ou IRM de stress, impose en effet de connaître les avantages et les limites de chacune de ces modalités. T. Marwick a rappelé que, si les rayons X sont dangereux à l’échelon individuel, leur production pour raison médicale devient un enjeu à l’échelon de la population au même titre que les consommations d’énergie (et de fait la « taxe carbone ») induites par l’IRM et dans une moindre mesure par le scanner ou la scintigraphie. À ceci s’ajoutent bien sûr les contraintes en termes de dépenses de santé, imposant une utilisation rationnelle de ces techniques. L’imagerie de coupes permet d’explorer de nouveaux aspects, comme la fibrose myocardique de remplacement, mais il faudra démontrer la valeur ajoutée de la stratégie combinant différentes modalités d’imagerie et le gain pour le patient à être exploré par une technique plutôt qu’une autre. Pour l’heure, l’IRM cardiaque prend une place en complément de l’échocardiographie dans un certain nombre de pathologies : – les cardiomyopathies hypertrophiques, – les cardiomyopathies ischémiques/non ischémiques, – les cardiopathies congénitales et l’étude du ventricule droit. Retenons que la croissance des dépenses de santé engendrées par les examens d’imagerie augmente et qu’il ne sera pas possible, économiquement, de multiplier indéfiniment les examens d’imagerie sans discernement. Une nécessaire hiérarchisation et un nécessaire positionnement de chaque technique pour les différents cadres pathologiques seront certainement proposés rapidement par le législateur et/ou les sociétés savantes.   Échocardiographie, nouvelles techniques Plusieurs sessions ont été consacrées aux innovations technologiques et leurs applications cliniques. • La place de la quantification de la fonction myocardique par la technique du speckle tracking grandit et fait l’objet d’un intérêt tout particulier. Chaque constructeur propose désormais ces mesures des déformations myocardiques ; il faut reconnaître pourtant, à ce jour, une certaine hétérogénéité entre les résultats obtenus avec les différentes plateformes, heureusement faible pour l’étude des déformations longitudinales qui sont les plus robustes, les plus reproductibles et les plus précocement altérées dans nombre de pathologies. Dans le cadre du rétrécissement valvulaire aortique, par exemple, il est retrouvé par plusieurs auteurs, un intérêt à l’étude des déformations longitudinales globales mais aussi dans le segment basal de la paroi septale. En effet, même quand la fraction d’éjection est préservée, un patient ayant un rétrécissement aortique symptomatique ou non aura un risque d’événements cardiovasculaires d’autant plus grand que sa fonction longitudinale est altérée. Retenons simplement, la figure 1 pour les rétrécissements valvulaires aortiques asymptomatiques : un strain dans le segment basal de la paroi septale < -13 % est associé à un pronostic significativement plus péjoratif qu’un même patient ayant une fonction longitudinale normale. L’étude des déformations dans le sens longitudinal (c’est-à-dire, à partir des coupes apicales) est donc en passe de rentrer dans la pratique quotidienne de bon nombre de cardiologues (figure 2). Figure 1. Valeur pronostique de la mesure du strain longitudinal dans le segment Basal de la paroi septale chez les patients porteurs d’un rétrécissement valvulaire aortique serré mais asymptomatique. Figure 2. A : une étude des déformations myocardiques avec représentation sous forme de courbes pour chaque segment analysé, et sous forme paramétrique incluant une représentation vectorielle. B : une étude des déformations myocardiques (longitudinales, radiales, circonférentiels et surfaciques) à partir d’une acquisition trans-thoracique d’un volume ventriculaire gauche. • Parallèlement, nous disposons maintenant de nouvelles sondes d’échocardiographie 3-4 D transthoracique mais aussi transœsophagienne. L’échocardiographie transœsophagienne 3-4 D tient une place de plus en plus importante au bloc opératoire ou en salle de cathétérisme interventionnel (figure 3). L’échocardiographie 3-4D transthoracique permet une mesure de plus en plus facile, rapide et reproductible des volumes et de la fraction d’éjection. Il est aussi possible d’expérimenter l’étude des déformations non plus en 2D mais directement en 3D à partir de l’acquisition volumique effectuée pour mesurer la fraction d’éjection. Ces techniques sont encore très nouvelles et peu validées mais elles laissent entrevoir ce que pourrait être l’échocardiographie de demain : une acquisition volumique et une phase de redécoupage, retraitement de l’information contenu dans le volume… Figure 3. A: une prothèse biologique mitrale vue en échocardiographie 3D temps réel par voie atriale gauche. B: une échocardiographie trans-oesophagienne en mode biplan permettant de bien dégager un auricule gauche comblé par un thrombus. Figure 4. Analyse en trans-thoracique 3D temps-réel de la valve aortique pour arriver, en systole, à exclure une bicuspidie. Échocardiographie : nouveaux concepts Plusieurs sessions sont revenues sur le concept de rétrécissement à bas gradient et à fraction d’éjection préservée, très controversé ainsi que sur les discordances gradients-surfaces. Le rétrécissement à bas gradient et à fraction d’éjection préservée est retrouvé chez environ 20 % des patients porteurs d’un rétrécissement valvulaire aortique. Il est plus fréquent chez la femme âgée avec un volume d’éjection systolique < 35 ml/m², bien que la FEVG soit conservée. Souvent, ces patient(e)s sont aussi hypertendus et artéritiques et, si certains devrons être opérés du rétrécissement valvulaire aortique, il convient avant de vérifier que la quantification du rétrécissement valvulaire aortique n’est pas erronée et que le traitement de l’HTA voire de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ne permet pas de contrôler la situation clinique… Des travaux sont en cours pour mieux définir les indications opératoires. Même si cette entité existe, il a été rappelé l’importance de traquer les causes d’erreur et l’importance d’une mesure correcte les diamètres de chambres de chasse, ainsi que le recours systématique à la sonde pedoff pour mesurer les gradients ! Le traitement percutané ou conservateur des valvulopathies est en plein essor, qu’il s’agisse de valves percutanées aortiques ou de traitement percutané de l’insuffisance mitrale, de chirurgie aortique conservatrice. Le rôle de l’échocardiographie et des autres techniques d’imagerie est essentiel pour la sélection des patients (problèmes posés notamment par la mesure de l’anneau aortique) et au cours des procédures interventionnelles (ETO 3D temps réel, échographie intracardiaque).   Sans être exhaustif … Plusieurs sessions ont été consacrées à l’évaluation du ventricule droit : la cavité cardiaque « dite » oubliée mais qui pourtant passionne. L’avènement des traitements de l’hypertension artérielle pulmonaire a permis de rafraîchir nos connaissances et de revisiter nos pratiques. L’estimation de la PAPs par exemple est critiquée : il faut se méfier d’une erreur d’estimation de la pression veineuse centrale (ne pas penser 10 mmHg pour tous !). Il faut bien mesurer la vélocité maximale de la fuite tricuspide et garder le seuil de 2,8 m/s pour penser HTAP. Pour l’étude de la fonction ventriculaire droite, peut-être l’IRM s’imposera-t-elle comme référence incontournable. Pour l’heure, il est possible de suivre un patient sur l’onde S en DTI pulsé à l’anneau tricuspide, il faut mesurer le TAPSE, les surfaces voire l’index de performance myocardique et peut-être le strain de la paroi libre du ventricule droit. Reconnaissons que les preuves de la valeur de ces indices sont faibles mais une étude nationale est en cours. Enfin, signalons le grand succès des sessions paramédicales, très fréquentées par un nombre croissant de personnels infirmiers se formant à l’acquisition des images échocardiographiques pour les besoins de laboratoires d’échocardiographies hospitaliers et non nécessairement universitaires !   En pratique   Ce congrès a montré l’intérêt de la confrontation des différentes techniques d’imagerie et leur complémentarité. Si l’échocardiographie reste la technique de première intention dans la majorité des cas, une bonne connaissance des points forts et des limites de chaque technique est nécessaire pour une définition de la stratégie optimale d’imagerie pour chaque patient. Rappelons enfin que la multiplicité des nouvelles techniques impose plus que jamais une grande rigueur dans le recueil des différents paramètres et une interprétation critique, toujours confrontée à la clinique. Vous pouvez revivre les sessions du congrès et faire le point sur les actualités en échocardiographie et en imagerie cardiaques grâce au site développé avec la Filiale d’échocardiographie : www.echowebline.net ou sur le site de la Société française de cardiologie : www.cardio-sfc.org