Le NT-proBNP dans le suivi de l’insuffisant cardiaque chronique

Au cours d’un symposium organisé lors des Journées françaises de l’insuffisance cardiaque, Patrick Jourdain (Pontoise) a rappelé que le dosage des peptides natriurétiques permet d’obtenir un diagnostic de certitude de l’insuffisance cardiaque aiguë lorsque la clinique laisse persister un doute. Il faut rappeler que cette pathologie est grevée d’une mortalité de 15 à 25 % et qu’aux États-Unis, le délai moyen d’intervention entre les premiers signes et la première injection de diurétique est de 7 h en moyenne. Outre cette valeur diagnostique, de nombreuses études ont montré que le taux de peptide natriurétique dosé à l’entrée à l’hôpital permet de stratifier le risque de survenue de complications pendant la phase hospitalière, notamment le risque d’intubation. L’évolution des dosages au cours de cette période a également une valeur pronostique. Ainsi, dans l’étude VAL-HeFT, une augmentation de 30 % des taux de peptide natriurétique au cours de l’hospitalisation entraînait un sur-risque de morbidité d’environ 2. À l’inverse, une diminution de 45 % était à l’origine d’une diminution très significative du nombre d’événements cardiovasculaires. Cette relation est linéaire, toute augmentation de la concentration de NT-proBNP augmentant le risque de survenue d’une complication ou d’un décès. Il en est de même pour le dosage à la sortie de l’hôpital, le résultat obtenu ayant une forte valeur prédictive quant au risque de réhospitalisation, en particulier pour décompensation de l’insuffisance cardiaque. Au total, le NT-proBNP apparaît comme le marqueur de gravité le plus puissant dans l’insuffisance cardiaque. Pour conclure, P. Jourdain a constaté que 4 dosages dans l’année avaient un coût de 80 euros pour la Sécurité sociale, alors qu’une seule journée d’hospitalisation est à elle seule 15 fois plus onéreuse.   Quels critères et quel protocole dans le suivi de l’IC chronique ? Damien Logeart (Lariboisière, Paris) a souligné que, dans le suivi de l’insuffisant cardiaque chronique, l’adaptation du traitement en fonction des dosages de peptides natriurétiques pose encore de nombreuses questions comme les concentrations seuils utilisées, la fréquence des dosages, l’algorithme thérapeutique à suivre, etc. Plusieurs travaux récents apportent des éléments de réponse à ces questions. L’étude PROTECT est une étude monocentrique conduite par James L. Januzzi et al. au Massachusetts General Hospital de Boston. Le protocole initial prévoyait d’inclure 300 patients en insuffisance cardiaque symptomatique, stade II-IV NYHA avec une FEVG ≤ 40 %. Ces patients étaient randomisés en deux groupes, l’un recevant un traitement optimal au regard des recommandations avec une visite de suivi tous les 3 mois, l’autre pour lequel était définie une valeur cible de NT-proBNP ≤ 1 000 pg/ml, à défaut de quoi la thérapeutique était adaptée et les consultations rapprochées. L’âge moyen des sujets inclus était de 63 ans. L’étude a été arrêtée au bout de 10 mois, alors que seulement la moitié des patients avait été recrutée, la réduction nettement significative de la morbi-mortalité cardiovasculaire dans le groupe suivi sur des dosages itératifs de NT-proBNP (58 vs 100 ; p = 0,009) ayant entraîné, en comparaison, une perte de chance pour les patients de l’autre groupe. Le gain a été particulièrement sensible sur les réhospitalisations pour aggravation de l’insuffisance cardiaque. En moyenne, les patients du groupe NT-proBNP avaient eu plus de visites médicales et leur taux plasmatique de peptide natriurétique avait significativement baissé alors qu’il était resté stable dans l’autre groupe. Les traitements ajoutés ont plus fréquemment consisté en des antialdostérones que des diurétiques. Une autre étude a été conduite par R. Berger et al. dans plusieurs centres cardiologiques de Vienne avec 278 patients hospitalisés pour une décompensation d’insuffisance cardiaque. À la sortie de leur séjour hospitalier, ces sujets ont été randomisés en 3 groupes : l’un recevant un traitement standard coordonné par un médecin généraliste ; le deuxième ayant une consultation spécialisée à J10 et J60 ainsi que le passage à domicile, 4 fois dans l’année, d’une infirmière spécialement formée ; enfin, dans le troisième groupe, le traitement était ajusté si NT-proBNP > 2 200 ng/ml, avec une consultation cardiologique tous les 15 jours et un algorithme thérapeutique. La survie sans événement cardiovasculaire a été significativement meilleure dans le groupe suivi par le cardiologue et l’infirmière comparativement à celui traité par le médecin généraliste, et encore significativement améliorée dans le troisième groupe. La trithérapie a été plus fréquente dans ce dernier groupe, ainsi que les recours aux antialdostérones. Si ces études montrent le bénéfice de l’ajustement du traitement de l’insuffisance cardiaque chronique en fonction des taux de NT-proBNP, les résultats d’autres essais se sont montrés plus mitigés ou bénéfiques seulement dans des populations spécifiques comme les sujets < 75 ans pour l’étude BATTLESCARED. Ces essais étant de taille modeste et ayant utilisé des seuils de peptide natriurétique différents, il est à l’heure actuelle difficile de définir une stratégie précise. On note cependant que les patients qui ont bénéficié des protocoles mis en place dans ces études n’ont pas enregistré plus d’effets indésirables des traitements que ceux inclus dans les groupes comparatifs. Il a été souligné en conclusion, que pour espérer des améliorations dans le suivi de ces patients avec le NT-proBNP, il faudrait être ambitieux sur les objectifs à atteindre : 1 000 pg /ml par exemple avec le NT-proBNP, comme cela était le cas dans l’étude PROTECT.