Défibrillateur implantable et insuffisance cardiaque - Apports et intérêts des avancées technologiques pour le diagnostic et le suivi des patients

Malgré un traitement médical optimal, l’implantation d’une prothèse avec fonction de resynchronisation permet un remodelage favorable, une diminution du nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et une baisse significative de la mortalité, démontrée dans l’étude RAFT. L’implantation des prothèses électriques est donc réalisée de manière plus précoce, mais il reste au cours du suivi à évaluer la réponse au traitement, à diminuer les effets indésirables et à améliorer le confort de vie des patients.   La réponse aux traitements de resynchronisation Elle se juge principalement sur la régression des symptômes, mais il existe des outils diagnostiques et des mesures par capteurs embarqués qui permettent de compléter l’évaluation de cette réponse ou de prédire une dégradation à venir. La réponse au traitement paraît insuffisante pour environ 30 % des patients recevant un appareil de resynchronisation cardiaque. Les fonctions diagnostiques permettent d’identifier une éventuelle perte de capture biventriculaire (correspondant, dans les faits, à une absence de traitement de resynchronisation), et d’éventuels accès de fibrillation atriale (FA) qui peuvent, d’une part, diminuer le débit cardiaque et, d’autre part, empêcher la stimulation biventriculaire. La constatation de FA avec cadence ventriculaire plus rapide que la fréquence de stimulation pourra justifier de l’ablation par radiofréquence du nœud auriculoventriculaire, ce qui permettra avec certitude la stimulation biventriculaire permanente. Les élévations de seuil ventriculaire gauche au-delà de 2 volts se rencontrent dans un tiers des cas avec, là aussi, possibilité de perte de la resynchronisation biventriculaire. Des algorithmes de seuils automatiques permettent d’éviter cet écueil, et les cas de seuil ventriculaire gauche élevé peuvent également être résolus par des repositionnements électroniques (en modifiant les dipôles de stimulation), ce qui constitue une solution simple et non invasive en postopératoire. Une stratégie de réglage individualisé par échographie de manière systématique ne semble pas apporter de bénéfice à l’ensemble des patients recevant une stimulation biventriculaire au vu des résultats de l’étude FREEDOM présentés en 2010. Néanmoins, l’optimisation échocardiographique pourrait apporter un bénéfice au cas par cas chez des patients non répondeurs, en réalisant occasionnellement une adaptation des paramétrages à l’effort. Des capteurs d’accélération endocardiques localisés en bout de sonde associés à un logiciel d’optimisation automatique des délais auriculoventriculaires et interventriculaires sont également en cours d’évaluation dans ce domaine. On peut enfin espérer une amélioration des symptômes pour les patients non répondeurs ou pour les plus sévères avec l’implantation de sondes de stimulation ventriculaire supplémentaires (la localisation optimale de la 3e sonde ventriculaire restant à déterminer).   Diminuer les effets indésirables Il s’agit principalement des chocs électriques internes inappropriés et des cas un peu plus rares de stimulation phrénique. Les chocs inappropriés sont principalement dus à des arythmies atriales paroxystiques ou à des fractures de sondes, et plus rarement à des sur-détections de l’onde T. La programmation de zones de traitement antitachycardique à des fréquences plus élevées avant la délivrance d’un choc électrique permet de diminuer le nombre total de chocs. Des algorithmes de discrimination avec traitement du signal plus performant permettent de mieux identifier le bruit ou les sur-détections des ondes T sans compromettre la sensibilité de détection des tachyarythmies ventriculaires authentiques.   Le confort de vie et le télésuivi du patient Il passe également par la limitation des consultations, éventuellement par les améliorations techniques liées au télé-monitoring. Comment envisager le télé-suivi pour les patients avec insuffisance cardiaque ? Voilà une bien vaste question. Le concept de télémonitoring pour les patients avec insuffisance cardiaque à haut risque de réhospitalisation a initialement été évalué dans l’étude TEN-HMS publiée en 2005. La simple mesure quotidienne du poids, de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque a permis de diminuer la mortalité (que le suivi à distance soit fait par un appareillage automatique ou par une surveillance infirmière par téléphone) et de diminuer le nombre de jours d’hospitalisation. L’évaluation du poids du patient est une mesure simple et très efficace pour dépister les décompensations d’insuffisance cardiaque, identifiée dans les recommandations comme un élément primordial de la surveillance. L’idée paraît donc assez licite d’utiliser en plus les mesures réalisées par les capteurs internes des prothèses implantables, afin d’optimiser la surveillance des patients à distance de l’hôpital. Le poids doit être surveillé par le patient lui-même, le défibrillateur n’en étant pas capable actuellement... En revanche, les prothèses électriques contiennent souvent des enregistreurs permettant des mesures de fréquence cardiaque et de ses variations, de fréquence ventilatoire, d’impédance intrathoracique (reflétant l’œdème pulmonaire) et éventuellement de capteurs intracardiaques. Nombre de ces paramètres sont des marqueurs avérés du pronostic en cas d’insuffisance cardiaque et sont envisageables pour la télésurveillance des patients. Ils devraient en toute logique aider à alerter les praticiens d’une évolution vers la décompensation d’une insuffisance cardiaque congestive. L’étude SENSE-HF (EHJ 2011) n’a cependant montré que de faibles valeurs diagnostiques et prédictives du monitorage de l’impédance intrathoracique dans les mois qui suivaient l’implantation de défibrillateur/resynchronisateur. En revanche, la métaanalyse de Klersy, qui concernait 8 600 patients (J Am Coll Cardiol 2009), a montré plus généralement que la surveillance à distance des patients avec insuffisance cardiaque permet de diminuer de manière significative le nombre de décès et d’hospitalisations, dans des proportions allant de 10 % environ dans les essais contrôlés, à presque 50 % dans les études de cohorte. Le registre ALTITUDE (Circulation 2010) réalisé avec le système LATITUDE, a montré chez 194 000 patients que le suivi à distance est également associé à une diminution de la mortalité d’environ 30 %, qu’il y ait ou non une fonction de resynchronisation associée au défibrillateur. L’essai randomisé CHAMPION (Lancet 2011) a montré cette année qu’un monitorage, à l’aide d’un capteur hémodynamique implanté dans l’artère pulmonaire chez les patients avec insuffisance cardiaque, permet de diminuer nettement le nombre de décès et/ou d’hospitalisations (-30 %) en autorisant une prise en charge optimisée du traitement de l’insuffisance cardiaque. Rappelons enfin que les études EVATEL et ECOST présentées à l’ESC (cf. Cardiologie Pratique n° 980) ont confirmé qu’un télésuivi est sûr (non inférieur à un suivi conventionnel) et efficace en permettant de diminuer nettement le nombre de chocs (en particulier les chocs inappropriés). Le bénéfice clinique apporté pourrait donc se traduire aussi par une diminution des coûts de santé, ce qui a aussi été évoqué dans un travail de Klersy. L’impact psychologique de ce type de surveillance (avec tout de même certaines contraintes pour le patient) n’est pas encore complètement évalué.   En pratique   Les nouveaux défibrillateurs automatiques implantables avec ou sans fonction de resynchronisation mettent donc à disposition des fonctions permettant partiellement d’évaluer la réponse aux traitements, d’obtenir souvent une capture biventriculaire permanente, de limiter la délivrance de choc (approprié et inapproprié), de limiter les réinterventions pour stimulation inefficace ou inappropriée et d’améliorer la surveillance et la consultation à distance. Certains résultats cliniques avec ces différentes innovations n’ont pas eu des résultats aussi positifs qu’on pouvait l’espérer. Néanmoins, il est vraisemblable que la surveillance à distance des patients avec insuffisance cardiaque pourrait améliorer leur prise en charge en permettant de diminuer le nombre de réhospitalisations pour insuffisance cardiaque et en améliorant la prise en charge médicale globale et celle des décompensations imminentes. Il sera donc intéressant de voir si les résultats apparus ces derniers mois sont suffisants pour modifier les prochaines recommandations de prise en charge de l’insuffisance cardiaque.