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HTA

15 fév 2011

Sport chez l’hypertendu

M. AZIZI, HEGP, Paris (d’après une communication de F. Carré, Rennes)

Les Journées de l’hypertension artérielle

Une question importante chez l’hypertendu est de savoir si l’on peut l’autoriser à faire du sport. L’activité physique fait partie des règles hygiéno-diététiques préconisées par les recommandations de la HAS et de la Société européenne d’hypertension pour la prise en charge des patients ayant une hypertension artérielle.

L’effet de l’activité physique sur la pression artérielle est fonction du niveau tensionnel de base. Ainsi, chez des sujets ayant une pression artérielle optimale (< 120/80 mmHg), la baisse moyenne de pression artérielle observée sera de 2,4/1,6 mmHg alors que chez les patients ayant une HTA avec des moyennes de 145/92 mmHg, la baisse de pression artérielle liée à l’activité physique sera de 6,9/4,9 mmHg.   Bénéfices en morbi-mortalité   Dans l’étude LIFE (comparaison du losartan à l’aténolol chez les patients hypertendus à haut risque cardiovasculaire caractérisé par une hypertrophie ventriculaire gauche à l’ECG), une étude récente a évalué l’apport de l’activité physique sur le taux de survenue des complications cardiovasculaires. Pour une activité < 2 x 30 min/semaine, il n’y a pas d’impact sur le critère composite de l’étude LIFE, mais il y a une réduction de 20 % de la mortalité d’origine cardiovasculaire et de 15 % de mortalité toute cause. Lorsque cette activité physique est > 2 x 30 min/semaine, on observe une réduction de 30 % du critère primaire composite de l’étude LIFE, de l’ordre de 50 % de la mortalité cardiovasculaire, de 23 % des AVC, de 20 % des infarctus du myocarde et de 35 % de la mortalité toute cause. La capacité physique est aussi associée à l’espérance de vie. Ainsi, chez les patients hypertendus, une capacité physique réduite caractérisée par l’impossibilité de dépasser un effort de 5 MET, s’accompagne d’un doublement du risque de décès par rapport à des patients ayant une capacité à dépasser 8 MET. La baisse de pression artérielle liée à l’activité physique est multifactorielle. Elle est liée à une réduction des résistances périphériques totales associée à une augmentation du volume d’éjection systolique et à une réduction de la fréquence cardiaque maintenant un débit cardiaque inchangé. L’ensemble de ces phénomènes concourt à une réduction de l’ordre de 5 % de la pression artérielle. De plus, l’activité physique régulière chez l’hypertendu réduit la pression artérielle par réduction de l’activité du système nerveux sympathique, et la libération de monoxyde d’azote.   Lors d'une épreuve d'effort On observe une augmentation du débit cardiaque parallèle à l’augmentation de l’effort et une réduction des résistances périphériques. La diminution des RP est limitée au-delà du seuil ventilatoire de l’exercice en raison de l’augmentation de l’activité du système nerveux sympathique à l’effort. Ainsi, au cours d’une épreuve d’effort chez un sujet normotendu, on observe une élévation de la PAS sans modification de la PAD en fonction de l’intensité de l’effort. Chez les hypertendus, la courbe de pression artérielle est décalée vers le haut pour la systolique. Chez l’hypertendu, la montée de la pression artérielle en fonction de l’intensité de l’effort reste parallèle à la courbe du normotendu, aboutissant à des chiffres de pression artérielle plus élevés chez les sujets hypertendus. Si l’on poursuit l’épreuve d’effort en maintenant l’exercice constant au seuil ventilatoire, on s’aperçoit alors que la pression artérielle va baisser progressivement après s’être élevée à l’initiation de l’effort, par une réduction progressive des résistances périphériques. Ainsi, chez un hypertendu qui démarre son activité physique, on observera une élévation transitoire pendant les quelques minutes de démarrage de la pression artérielle puis, s’il continue son activité physique de façon constante au niveau du seuil ventilatoire, sa pression artérielle baissera au cours de l’exercice. Concernant les efforts liés à la musculation, en particulier dynamique, les patients hypertendus élèvent plus leur pression artérielle que les normotendus. On conseillera donc d’utiliser des charges moins lourdes et de faire des séries plus courtes avec des temps de repos plus prolongés. Avec l’entrainement et l’endurance, on observe une amélioration du profil tensionnel à l’effort pour des efforts de type dynamique. Cette observation est aussi faite pour des efforts de musculation.   Risque de mort subite Dans une étude qui a compilé des études anciennes sur la mort subite, entre 20 et 40 % des patients avaient une hypertension artérielle. Néanmoins, la majorité d’entre eux avait une maladie coronarienne associée. C’est la raison pour laquelle un bilan médical est nécessaire avant reprise d’une activité sportive chez un patient hypertendu. Ce bilan comporte le bilan habituel de l’hypertension artérielle (clinique, biologique et paraclinique) et doit tenir compte de l’ECG de repos et du retentissement de l’hypertension artérielle. Une stratification du risque selon les recommandations de la HAS ou de la Société européenne d’hypertension artérielle doit être effectuée tenant compte des cofacteurs de risque ou des atteintes des organes cibles. Un bilan spécifique pour la reprise de l’activité doit être réalisé et comportera une échographie cardiaque de repos et une épreuve d’effort. Le bilan doit être dirigé vers des explorations cardiovasculaires plus poussées s’il existe un doute de pathologie associée. Le bilan sera aussi fonction du type d’activité sportive envisagée. Les activités sportives peuvent être regroupées sous les activités sportives de type dynamique à faible, moyenne ou forte intensité et des activités statiques à faible, moyenne ou forte intensité. La classifi-cation des activités sportives selon Mitchell permet de classifier le type d’activité sportive que le patient souhaite re-prendre.   Règles de bonne pratique Il faut aussi communiquer au patient les bonnes règles de pratique physique : – reprise progressive de l’activité sportive ; – reconnaissance et respect des signes anormaux ; – 3 phases dans l’activité sportive doivent être respectées : échauffement, travail, retour au calme ; – adaptation aux conditions ambiantes et au niveau de pollution (éviter l’activité sportive pour des températures < -5° ou > 30°) ; – assurer une bonne hydratation (boire 3 à 4 gorgées d’eau toutes les 30 min d’exercice à l’entrainement comme en compétition) ; – ne pas fumer avant ni 2 heures après une activité sportive ; abstention si asthénie ou pathologie intercurrente. Pour les sports réalisés en compétition, un ECG d’effort et une échographie cardiaque seront nécessaires et seuls les IEC et/ou les ICa sont autorisés. Pour les sports les plus demandeurs et/ou les HTA les plus sévères, un suivi est nécessaire tous les 6 mois. En ce qui concerne l’activité de loisir, tout antihypertenseur peut être utilisé. Pour les activités de loisirs qui aboutiront à plus de 60 % de VO2 max, une échographie et une épreuve d’effort seront nécessaires. En revanche, pour toutes les activités de loisir faibles à modérées, ces examens ne sont pas nécessaires ou seulement si le risque est élevé. L‘activité physique modérée et régulière fait partie du traitement de l’hypertension artérielle. Néanmoins, le patient hypertendu est un hypertendu avant d’être un sportif. L’hypertension équilibrée n’est pas une contre-indication à la pratique sportive. Chez l’hypertendu sportif, il faut savoir adapter le traitement et la pratique sportive pour assurer un maximum d’efficacité avec un maximum de sécurité.

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