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HTA

23 nov 2010

Sauver des vies dans l’HTA

M. E. BERTRAND, Lille

CNCF
Une étude de 2002 suggérait qu’au début du XXIe siècle, l’hypertension artérielle était responsable de 7 des 56 millions de décès annuels dans le monde (12,7 %). Au début de cette année, l’OMS estimait que ce chiffre peut être porté à 17 millions et que l’hypertension artérielle réduit d’environ 5 ans l’espérance de vie. On peut donc se demander si les médicaments antihypertenseurs modernes, essentiellement les agents bloquant le système rénine-angiotensine, ont favorablement influencé cette évolution inquiétante.

Pour répondre à cette question, une analyse des essais publiés avec ces agents depuis début 2000 (1er janvier 2000-30 juin 2010) a été entreprise avec les critères d’inclusion suivants : seuls les essais de morbi-mortalité incluant des IEC ou des ARA II dans des populations d’études comportant plus de 66 % d’hypertendus ont été retenus. Les critères d’hypertension étaient ceux définis dans chaque étude. Un objectif robuste Pour les essais retenus, l’analyse principale a porté sur la mortalité toute cause, objectif robuste et non négociable ! En raison de l’hétérogénéité des études, des analyses complémentaires ont été effectuées en tenant compte des types de patients (antécédents coronariens ou cérébrovasculaires), patients à haut risque (diabète ou insuffisance rénale). Une métarégression selon l’âge, le sexe, la durée du suivi et les chiffres tensionnels de base, a été réalisée. Finalement  une stratification selon le type de médications a été faite. Pour cette analyse, 21 grands essais cliniques ont été retenus incluant 194 621 patients. Pour les 21 essais, on a noté une réduction significative (p = 0,031) de la mortalité toutes causes : HR : 0,97 ; IC : 0,94-1,00). Ce sont les patients à haut risque (diabétiques et insuffisants rénaux) qui tirent le plus grand bénéfice : réduction de 9 % (HR : 0,91 ; IC : 0,89-0,97). Ni l’âge, ni le sexe ni la durée du suivi dans les différentes études n’interviennent dans le bénéfice ; la pression artérielle systolique à l’état de base influe très légèrement. Un bénéfice sur la mortalité Finalement, il apparait que le bénéfice global sur la mortalité provient essentiellement de 3 essais conduits chez des patients à risque modéré, intermédiaire ou important : ASCOT-BPLA, ADVANCE et HYVET. Dans ces 3 essais rassemblant 34 282 cas, la mortalité toute cause était réduite significativement de 13 % (HR : 0,87 ; IC : 0,84-0,91) (figure). Figure. Réduction de la mortalité toutes causes dans 3 essais (n = 34 282 patients). Savoir choisir le traitement antihypertenseur En résumé, si l’impact des antihypertenseurs modernes est bien établi sur la prévention des événements coronariens ou cérébrovasculaires, il apparait au terme de cette analyse de 21 grandes études publiées depuis le début de ce siècle que les antihypertenseurs réduisent d’environ 3 % la mortalité toutes causes. Toutefois, ce résultat provient essentiellement de 3 études (ASCOT-BPLA, ADVANCE et HYVET) (réduction de 13 %, p < 0,001) incluant le perindopril dans les 3 études, un diurétique dans 2 études et l’amlodipine dans la troisième). Les IEC restent donc le groupe prépondérant chez l’hypertendu : ils préviennent le risque d’AVC et d’infarctus et l’un d’entre eux diminue la mortalité totale. Pour celui-ci, de fortes posologies (10 mg) doivent être employées, comme le soulignent des grands essais comme EUROPA (8 mg) et aussi les recommandations de l’AMM.

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