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HTA

23 nov 2010

Hypertension artérielle, un patient sur deux non contrôlé - Associations libres ou polypill ?

J. BLACHER, Hôtel-Dieu, Paris

CNCF

De nombreuses études dans la littérature médicale montrent qu’un bon contrôle tensionnel, à savoir la réduction de la pression artérielle systolique (PAS) en deçà de 140 mmHg, est associé à une moindre incidence de survenue de complications cardiovasculaires dans l’hypertension artérielle (HTA), à la fois coronaires et cérébrovasculaires. Ainsi, la récente étude INVEST confirme que les patients qui n’étaient pas contrôlés tout au long de l’essai thérapeutique avaient un surcroît de complications cardiovasculaires(1). Pourtant, les différentes études menées en population confirment que l’HTA n’est contrôlée au mieux que dans 50 % des cas. En revanche, dans les essais thérapeutiques, les investigateurs réussissent à contrôler une large majorité des hypertendus. Nous envisagerons donc les différentes raisons pour lesquelles ce qui semble possible dans les essais thérapeutiques semble si difficile en population, ainsi que les façons d’y remédier.

La part des thérapeutes dans le mauvais contrôle tensionnel Le médecin clinicien n’est pas dénue de responsabilité dans ces mauvaises statistiques puisque de nombreuses études ont montré que, trop souvent, lorsque le patient hypertendu n’était pas à l’objectif thérapeutique, il n’intensifiait pas suffisamment la thérapeutique. En particulier, lors d’une étude comparative entre différents pays d’Europe ainsi qu’aux États-Unis, Wang et coll. ont montré que les médecins français (généralistes et cardiologues) se classent les bons derniers en matière d’inertie thérapeutique. Lorsque la PA n’était pas à l’objectif, ils n’intensifiaient la thérapeutique que dans 15 % des cas(2). Effectivement, nous trouvons trop souvent des prétextes pour ne pas intensifier la thérapeutique lorsque le patient n’est pas à l’objectif. Nous craignons que les chiffres mesurés au cabinet médical ne reflètent pas la réalité, nous trouvons que le nombre de médicaments pris par le patient est déjà très important, nous doutons de son observance ou encore nous craignons les effets secondaires, surtout si le patient en a déjà expérimenté. Malheureusement, ces prétextes ne devraient pas justifier de l’absence de l’intensification dans la majorité des cas.   La part des patients dans le mauvais contrôle tensionnel Les patients portent probablement une forte responsabilité en matière de non-contrôle tensionnel en population. De nombreuses études ont, en effet, démontré que leur observance est toute relative. En particulier, il semblerait qu’au bout d’un an de prescription d’antihypertenseurs, seulement 50 % des patients suivent de façon scrupuleuse la prescription du médecin(3). Pourtant, existe probablement des moyens simples d’optimisation ; en effet, l’observance est négativement corrélée au nombre de comprimés pris. Wanovich et coll. ont démontré que la réduction d’un comprimé améliore toujours l’observance, même chez les patients prenant plus de 6 comprimés par jour. Il est donc toujours intéressant, en matière d’observance, de réduire le nombre de comprimés en le faisant de passer de 6 à 5 ou de 5 à 4…(4).   La part des experts dans le mauvais contrôle tensionnel Enfin, il faut probablement laisser aux experts une part de responsabilité, notamment dans la lisibilité des recommandations émises régulièrement par les différents groupes d’experts pour la pratique. Ces recommandations, même si elles sont émises la même année, sont extrêmement différentes d’un groupe d’experts à l’autre. En prenant comme exemple le traitement préférentiel de l’HTA non compliquée, les experts français ou européens sont extrêmement libertaires puisqu’ils laissent la possibilité de débuter le traitement par l’une des 5 grandes classes médicamenteuses ayant démontré une réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire, à savoir les bêtabloquants, les diurétiques thiazidiques, les antagonistes calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou encore les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARA II). Dans le même temps, les experts anglais recommandent prioritairement de débuter par un IEC chez les patients de moins de 55 ans et par un antagoniste calcique ou un diurétique thiazidique chez les patients de plus de 55 ans et chez les Noirs. Les experts américains mettent en avant les diurétiques thiazidiques pour la majorité des patients en première intension dans l’HTA non compliquée. On peut aussi reprocher aux experts que leurs recommandations pour la pratique sont souvent des recommandations d’experts pour les experts ; elles sont complexes, peu synthétiques et finalement de peu d’aide aux cliniciens non spécialistes.   Voies d’optimisation du contrôle tensionnel   À destinée des thérapeutes Il faut lutter contre l’inertie thérapeutique, donc promouvoir le passage de la monothérapie à la bithérapie, et de la bithérapie à la trithérapie, et ne pas hésiter à multiplier les antihypertenseurs tant que la PA n’est pas contrôlée. Cette lutte contre l’inertie thérapeutique passe à l’évidence par un développement de la formation médicale continue, mais peut-être aussi par une plus grande implication des médecins cliniciens dans les essais thérapeutiques multicentriques de recherche clinique ou épidémiologique.   À destinée des patients Bien entendu, il faut promouvoir l’éducation thérapeutique des patients. Cette éducation doit provenir bien entendu du médecin thérapeute prenant en charge l’HTA mais peut-être des actions d’informations par les médias généraux peuvent-elles aider à mettre à la portée des patients les messages médicaux donnés par le médecin. Plus il y a d’intervenants qui relaient les messages médicaux, plus ces messages seront entendus par les patients. Parallèlement, il faut simplifier les prises médicamenteuses chez les patients et donc tenter à la fois de réduire le nombre de prises quotidiennes (peut-on donner les différents médicaments tous les matins en une prise par exemple ?) et aussi réduire le nombre de comprimés.   À destinée des experts Les sociétés savantes devraient émettre des recommandations pour la pratique qui soient réellement à destination des cliniciens. Ces recommandations devraient être synthétiques, le niveau de preuve devrait y être systématiquement attaché, ces recommandations devraient être diffusées de façon extrêmement large et l’évaluation de ces recommandations devrait être systématique et réfléchie a priori et non pas a posteriori. Enfin, il est préférable d’émettre des recommandations où l’on a l’honnêteté de dire que, sur certains points, les données de la science ne permettent pas de conclure, plutôt que de devoir changer régulièrement de recommandations, ce qui est très déstabilisant pour les praticiens.   Quelles associations d’antihypertenseurs faut-il utiliser ? L’association la plus ancienne dans l’hypertension artérielle, à savoir l’association d’un bêtabloquant avec un diurétique thiazidique, n’a actuellement pas le vent en poupe. En effet, les bêtabloquants et les thiazidiques ont des effets métaboliques délétères et l’on craint que ces effets lipidiques et glucidiques néfastes puissent à terme se traduire par une augmentation des événements cardiovasculaires. Par ailleurs, il y a maintenant de nombreuxessais thérapeutiques où cette association a démontré une infériorité par rapport à d’autres associations, un antagoniste calcique avec un IEC dans l’étude ASCOT ou un ARA II avec un diurétique thiazidique dans l’étude LIFE. La majorité des recommandations propose, lorsque deux médicaments sont nécessaires dans l’HTA, d’associer un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone (IEC ou ARA II) avec soit un diurétique thiazidique, soit un antagoniste calcique. Alors que l’association avec un diurétique thiazidique est l’association la plus ancienne et la mieux évaluée, des données plus récentes de la littérature médicale semblent prêter à l’association d’un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone avec un antagoniste calcique des propriétés équivalentes, voire supérieures en prévention cardiovasculaire. Enfin, lorsqu’une trithérapie est nécessaire, la majorité des experts propose d’associer un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone avec un antagoniste calcique et un diurétique thiazidique. Il faut cependant noter que cette triple association n’a jamais été évaluée à ce jour dans le cadre d’essais comparatifs.   Associations libres ou associations fixes ? Le principal inconvénient des associations fixes est l’absence de modulation possible des posologies des différents médicaments la composant. Néanmoins, cet effet négatif est corrigé par le fait que la majorité des associations fixes ne sont finalement pas à doses fixées (elles portent donc mal leur nom) puisque plusieurs posologies de chacune des drogues sont le plus souvent disponibles sur le marché. Les posologies disponibles correspondent en fait à celles qui seraient prescrites si on individualisait la posologie de chacune des drogues chez la majorité des patients. Ces associations fixes n’ont donc finalement plus beaucoup, voire plus du tout, d’effets négatifs. La réduction du nombre de comprimés l’emportant donc, il faut privilégier les associations fixes.

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