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HTA

07 juin 2011

Atteinte des organes cibles chez les hypertendus - Une recherche essentielle

D. ROSENBAUM et X. GIRERD, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

L'HTA est une maladie le plus souvent asymptomatique. Toute sa gravité provient de ce qu'elle atteint à bas bruit et de façon tout aussi asymptomatique de nombreux organes (rein, cerveau, cœur, œil, artères) jusqu'au jour où une complication viscérale (AVC, infarctus, néphropathie) survienne chez un sujet non dépisté ou non traité.
Ces dommages se développent plus ou moins lentement pour chaque sujet mais d'autant plus vite que l'HTA n'est pas contrôlée et en cas de retard au diagnostic d'HTA, l'atteinte des organes est parfois présente dès le début de la prise en charge. En pratique, la recherche d'AOC est conditionnée par l'importance pronostique de l'atteinte, sa prévalence et sa facilité de détection. On peut aussi différencier celles à diagnostiquer chez tous les sujets, par un bilan minimal et celles demandant des examens qui ne seraient pas réalisés chez tous les patients : écho-Doppler ou analyse de la vitesse de l'onde de pouls.

Intérêts de la recherche d'atteinte d'un organe cible L'atteinte des organes cibles (AOC) est une recherche essentielle car elle conditionne la prise en charge du patient hypertendu. En effet, elle permet de déterminer : -le niveau de risque cardiovasculaire global et le pronostic, -le moment de la mise en route des traitements, -la thérapeutique appropriée, la fréquence du suivi.   Définition du niveau de risque cardiovasculaire global Un haut risque cardiovasculaire absolu est défini arbitrairement par la probabilité d'au moins 20 évènements cardiovasculaires en 10 ans pour 100 patients. En 2007(1) puis lors de leur réactualisation en 2009(2), les recommandations européennes pour la prise en charge des patients hypertendus recommandent de classer les patients présentant une AOC clinique ou infra clinique d'emblée dans la catégorie haut risque. En effet, les données provenant d'études prospectives semblent attester la valeur pronostic péjorative d'une AOC infra cliniques.   Paramètres associés à un risque cardiovasculaire global > 20 % à 10 ans : - hypertrophie ventriculaire gauche à l'échographie, surtout si concentrique - épaisseur intima média> 1,06 mm ou> 1,16 mm - présence d'une plaque carotidienne - Vitesse de l'onde de pouls > 12m/s - Index de pression systolique < 0,9 - Créatinine > 1,5 mg/dl ou 130 micromol/l - Micro albuminurie   Implications thérapeutiques Toujours selon les recommandations, la présence d'une AOC, classe un patient dans la catégorie de haut risque cardiovasculaire. Il en découle donc la décision de la mise sous traitement médicamenteux d'emblée, dès la confirmation du diagnostic.   Par ailleurs, la présence de 2 AOC selon les recommandations de l'ESH doit théoriquement faire considérer un traitement médicamenteux si la pression artérielle est normale à haute, c'est-à-dire entre 130/139 mmHg pour la systolique et 85/89 mmHg pour la diastolique mais cette recommandation n'est pas celle d'autres instances en particulier de l'HAS(3) en France ou du NICE(4) au Royaume-Uni.   En ce qui concerne le traitement lui-même, la présence d'AOC cliniques ou infracliniques influe sur la thérapeutique employée (tableau). Le niveau de risque global conditionne aussi implicitement la fréquence du suivi avec des consultations espacées au maximum d'un an chez un patient hypertendu à faible risque et bien contrôlé. Il n'existe pas de rythme de consultation optimal conseillé à l'heure actuelle. Il doit se définir au cas pas cas mais il est évident que la présence de complications symptomatiques de l'hypertension doit faire accentuer la fréquence du suivi.   Figure 1. HVG électrique. Figure 2. HVG échographique en mode TM. Définition d'une atteinte d'un organe cible   Les dommages viscéraux causés par l'hypertension intéressent plus spécialement le cerveau, le cœur et le rein mais aussi d'autres territoires artériels comme l'œil ou les membres inférieurs. Ils peuvent être symptomatiques ou infracliniques.   Recherche d'atteinte des organes cibles lors du diagnostic d'HTA   Bilan systématique(1,2) Lors de la découverte d'une HTA, les sociétés savantes recommandent la recherche systématique d'une AOC afin de déterminer la stratégie de la prise en charge. La recherche d’AOC passe d’abord par l’interrogatoire et l’examen clinique :   Signes cliniques suggestifs d'une atteinte des organes cibles : - cerveau: souffles carotidiens, déficit moteur ou sensitif neurologique focal, troubles cognitifs ; - cœur: élargissement et déviation du choc de pointe, troubles du rythme, galop, souffle systolique éjectionnel (hypertrophie obstructive), râles pulmonaires, œdèmes périphériques ; - artères périphériques: absence, diminution, ou asymétrie des pouls, extrémités froides, lésions cutanées d'allure ischémique, souffles systoliques carotidiens ; - œil : anomalies visuelles.   En plus de l'évaluation clinique, la prise en charge initiale d'un patient hypertendu nouvellement diagnostiqué doit comprendre la réalisation d'un bilan minimal à la recherche d'AOC.   Ce bilan comporte systématiquement : - un ECG de repos ; - un dosage de créatinine avec estimation du débit de filtration glomérulaire par MDRD ou de la clairance de la créatinine selon Gault et Cockroft ; - une bandelette urinaire complétée par la recherche d'une microalbuminurie et d'un examen microscopique du sédiment urinaire (surtout chez les patients diabétiques).   Bilan recommandé(2) Au-delà de ce bilan « obligatoire», la recherche d'AOC se fait au cas par cas : - soit guidée par la clinique en présence de points d'appels tels que des souffles vasculaires ou des anomalies électriques à l'ECG ; - soit en fonction de la disponibilité des appareils et la maîtrise des techniques.   Ainsi, certains examens sont recommandés lors d'une évaluation initiale : - échographie cardiaque à la recherche d'une hypertrophie myocardique, d'un trouble de la relaxation (figure 3), d'une dilatation auriculaire, d'une anomalie de la cinétique segmentaire, d'une obstruction ; - échographie des troncs supra aortiques couplée au Doppler pour la recherche de plaques athéromateuses et l'analyse de l'épaisseur intima média. Les valeurs normales varient en fonction du sexe et augmentent avec l'âge. Une élévation de l'épaisseur intima média a régulièrement été corrélée avec une augmentation des évènements ischémiques. Sa mesure est simple et bien standardisée ; - mesure de l'index de pression systolique cheville/bras dont l'abaissement en dessous de 0,9 témoigne d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (figure 4) ; - dosage de la protéinurie si détectée à la bandelette; fond d'œil si HTA de grade 3 ou si diabète associé ; - la mesure de la vitesse de l'onde de pouls à la recherche d'une accélération >12 mis témoignant d'une rigidité artérielle accrue est elle aussi recommandée si la technique est disponible.     Figure 3. Doppler tissulaire mitral normal. Figure 4. Mesure de l’IPS. Autres bilans spécialisés(2) Au-delà du bilan « systématique » et du bilan « recommandé», il existe d'autres examens pouvant évaluer le retentissement viscéral de l'hypertension. Ils ne sont pas recommandés pour l'instant en pratique clinique étant donné leur faible disponibilité et/ou leur rentabilité diagnostique ou pronostique non encore démontrée. Evaluation vasculaire Il s'agit notamment de l'exploration de la fonction endothéliale par exemple en étudiant la vasomotricité liée aux modifications de débit sanguin dans  l'artère brachiale. Cette technique est actuellement réalisée dans des centres spécialisés. Il existe d'autres méthodes non invasives telle que celle de la mesure du ratio media/lumière au niveau des artérioles rétiniennes (actuellement en évaluation) ainsi que celle plus diffusée mais nécessitant une compétence technique et un appareil relativement coûteux de l'estimation de l'index d'amplification et de la pression artérielle centrale par la tonométrie d'aplanation au niveau radial ou carotidien (figure 5).   Figure 5. Mesure de la distensibilité artérielle par tonométrie d’aplanation.   L'index d'amplification est un indice de rigidité artérielle dérivé de la courbe de pression artérielle durant la systole. Il augmente avec la rigidité artérielle et a été corrélé à une morbidité cardiovasculaire plus élevée. La mesure de la pression artérielle centrale est dérivée elle aussi de la courbe de pression artérielle radiale ou carotidienne selon différents algorithmes mathématiques.   De même que l'index d'amplification, une pression artérielle centrale élevée a été corrélée à un moins bon pronostic cardiovasculaire. Evaluation cérébrale L'IRM cérébrale peut participer quant à elle à l'évaluation du retentissement cérébral. Elle permet en effet de découvrir des lésions silencieuses comme des hypersignaux T2 de la substance blanche qui seraient, selon certaines études, d'une prévalence supérieure aux atteintes rénales ou myocardiques. Ce retentissement cérébral a été relié non seulement au pronostic cardiovasculaire global mais aussi à la survenue d'une démence vasculaire. Si la réalisation d'une IRM cérébrale dans le bilan d'HTA n'est pas indiquée actuellement, son innocuité, sa facilité d'accès grandissante et les études en cours vont peut être faire changer cette indication. Evaluation inflammatoire La mesure de biomarqueurs inflammatoires tels que la CRPus ou la Lp-PLA2(5) est intéressante dans la stratification du risque cardiovasculaire et ont été évalués de façon prospective dans diverses études de cohorte. Différents algorithmes de prédiction du risque cardiovasculaire utilisant des paramètres inflammatoires en addition des équations traditionnelles ont été étudiés(6). En particulier la mesure de la Lp-PLA2 apportait un élément de stratification du risque cérébral en plus du niveau tensionnel dans l'étude ARIC(7). Cependant, la mesure de ces paramètres n'est pas encore validée dans la population des patients hypertendus et n'est pas recommandée à l'heure actuelle. Evaluation cardiaque En ce qui concerne l'hypertrophie ventriculaire, si l'examen le plus simple et le plus accessible est l'échographie cardiaque, l'IRM cardiaque est maintenant le gold standard pour l'étude du myocarde. Elle permet la mesure exacte (et non dérivée d'équations) de la masse ventriculaire qui est reproductible et non opérateur dépendante. Son coût, sa lenteur et sa faible disponibilité la rende bien évidemment un examen de seconde intention face à l'écho dans l'évaluation de la masse VG (figure 6). Figure 6. HVG objectivée par l'IRM.   Si le test d'effort et, plus globalement tous les tests d'ischémie ont leur place dans le suivi (cf. infra) du patient hypertendu, on retiendra dans les dernières recommandations américaines sur l'évaluation et la prise en charge des patients à risque cardiovasculaire ainsi que dans l'avis d'experts SFC/SFR(8) sur l'imagerie cardiaque, l'utilité de la réalisation d'un score calcique (CAC score) dans la stratification du risque des patients à risque modéré ou faible(8,9). En effet, dans plusieurs études prospectives comportant notamment, mais pas spécifiquement, des patients hypertendus, la présence d'un CAC score élevé (> 400 ou > 1 000) était un facteur prédictif d'évènements cardiovasculaires. Le score calcique est la mesure de la quantité de calcium coronaire. C'est une mesure simple, rapide effectuée sur une hélice de scanner. Il est donc très peu irradiant, peu coûteux et ne nécessite aucune injection de produit de contraste. Son calcul ne demande aucun travail de reconstruction. En revanche, sa diffusion en France est encore limitée.   Recherche d'atteinte des organes cibles au cours du suivi d'un patient hypertendu   Au décours du suivi d'un patient hypertendu, la répétition de l'interrogatoire et de l'examen clinique lors des différentes consultations de suivi permet bien évidemment le dépistage d'AOC symptomatiques mais même si cela peut s'accompagner de difficultés, l'appréciation d'AOC infracliniques peut être intéressante. Et ce pour plusieurs raisons : • les AOC infracliniques peuvent apparaître secondairement, - même si absentes lors de la découverte, - même si l'HTA est bien contrôlée, ne serait ce qu'en raison du vieillissement cardiovasculaire physiologique, - et étant donné la longue durée de suivi de ces malades chroniques. • l'évolution des AOC infracliniques serait potentiellement un marqueur pronostic : - péjoratif en cas de non régression ou de progression sous traitement, - positif en cas d'amélioration sous traitement (protéinurie, HVG). • la présence d'une AOC infraclinique suffit à reclasser le patient dans la catégorie de risque cardiovasculaire élevé et donc à reconsidérer la prise en charge.   Evolution des AOC infracliniques sous traitement : valeur et surveillance En ce qui concerne l'évolution des AOC infracliniques sous traitement, il n'existe à l'heure actuelle aucune recommandation quant à la fréquence de répétition des examens. On rappelle cependant qu'une protéinurie d'origine hypertensive peut se corriger en quelques semaines tandis qu'une modification de l'épaisseur du septum inter ventriculaire ou de la géométrie du ventricule gauche nécessite au moins un an. De ceci, il découle qu'il n'est pas recommandé de pratiquer une échographie cardiaque ou un Doppler des TSA à une fréquence supérieure à 1 an si le but de ces examens est de surveiller la progression d'une hypertrophie ventriculaire ou d'une épaisseur intima média carotidienne.   En ce qui concerne la valeur pronostique de l'évolution des AOC sous traitement, les données sont contradictoires.   D'un côté, dans l'étude LIFE(10) (suivi échographique annuel), les modifications de la géométrie du ventricule gauche, des dimensions de l'oreillette gauche et des signes ECG d'hypertrophie sous traitement étaient corrélés avec moins d'évènements cardiovasculaires et dans l'étude ADVANCE(11), la modification de la protéinurie (évaluée tous les 2 ans) chez les diabétiques sous traitement était reliée à un meilleur pronostic rénal et cardiovasculaire. D'un autre coté, dans une métaanalyse de la cohorte ELSA(12), les changements d'EIM sous traitement (1 répétition de mesure à 4 ans) n'étaient pas prédicteurs d'évènements, de même que la moindre augmentation de la protéinurie (surveillée tous les 2 ans) dans le groupe traité par IEC + sartan dans ONTARGET(13) n'était pas corrélée à une réduction des évènements cardiovasculaires.   Recherche d'AOC chez les patients hypertendus : autres aspects   Cœur et coronaires L'hypertension, par des effets mécaniques, à un retentissement sur le muscle myocardique lui-même et ils sont plutôt faciles à dépister par l'ECG et à confirmer par l'échographie ou l'IRM comme décrit précédemment. Par ailleurs, l'hypertension reste un facteur de risque de maladie athéromateuse et si celle-ci peut être détectée par des anomalies à l'ECG ou à l'ETT, ces 2 examens sont nettement inférieurs à d'autres moyens de détection des coronaropathies pouvant être utilisés chez les patients hypertendus. L'ECG d'effort sur bicyclette ergométrique ou tapis est un moyen courant de diagnostic de maladie coronaire. Chez le patient hypertendu toutefois, il existe plusieurs causes d'erreurs au diagnostic : - interprétation difficile des troubles de la repolarisation en présence d'une HVG, - limitation de l'effort en raison d'élévation trop importante de la pression à l'effort.   C'est pourquoi une épreuve d'effort positive chez un hypertendu peut donner lieu à la prescription d'un autre test de dépistage de la maladie coronaire telle qu'une scintigraphie myocardique, une échographie de stress ou une IRM de stress. Dans les cas ou le risque cardiovasculaire est faible, une élimination de la coronaropathie par un scanner coronaire ou un score calcique est envisageable. Dernièrement, les conclusions d'experts sont venus placer la réalisation d'un score calcique dans l'optique de stratification du risque cardiovasculaire ainsi que celle du dépistage de la maladie coronaire chez les patients à risque faible ou moyen, ce qui recouvre une large partie de la population des patients hypertendus.   Rein La recherche d'une atteinte rénale s'effectue principalement par la mesure de la créatinine et l'analyse du sédiment urinaire. Toute anomalie doit entraîner une caractérisation plus précise par l'analyse des urines des 24 h et la réalisation d'une échographie rénale à la recherche d'anomalies morphologiques (petits reins de néphropathie chronique, polykystose, tumeur) pouvant expliquer l'insuffisance rénale. Le recours au spécialiste s'imposera alors pour une éventuelle prise en charge. La présence d'une microalbuminurie témoigne selon plusieurs études d'une atteinte vasculaire et d'un risque cardiovasculaire élevé. Comme écrit plus haut, la valeur pronostique de sa régression sous traitement fait l'objet de données contradictoires. Il n'existe pas de recommandation précise sur la fréquence de surveillance. En cas de négativité initiale, un dépistage tous les 3 ans pourrait être proposé. Il faudra noter l'attention toute particulière à porter à l'atteinte rénale chez les patients hypertendus diabétiques qui doivent être suivis selon des recommandations bien établies et par extension aux patients « métaboliques» qui devraient par ailleurs bénéficier aussi d'un dépistage du diabète. Par ailleurs, il est recommandé d'effectuer une mesure de la fonction rénale dans les suites de l'introduction d'un traitement par IEC ou sartan, en particulier chez les sujets de plus de 60 ans. En effet, une augmentation > 30 % de la créatinine sous traitement est un argument en faveur d'une sténose des artères rénales. À cette recommandation, on pourrait ajouter une surveillance de natrémie, kaliémie, créatinémie et de l'uricémie sous thiazidiques.   Cerveau/cognition L'hypertension est un facteur de risque majeur d'accident vasculaire cérébral lacunaire, ischémique ou hémorragique.   Ils peuvent être associés au développement de démence vasculaire, maladie dont l'importance augmente dans les populations vieillissantes. Le dépistage de tels évènements est en général facile par l'interrogatoire ou l'examen clinique s'il existe des signes neurologiques ou un syndrome pseudobulbaire. Cependant, l'état lacunaire, secondaire aux lésions des noyaux gris centraux est d'instauration plus insidieuse. Il peut être suspecté sur la clinique sur des troubles de la marche ou urinaires et une détérioration des fonctions cognitives. Les lacunes cérébrales sont parfaitement diagnostiquées par un scanner ou une IRM cérébrale mais ces 2 examens ne sont aujourd'hui pas recommandés en l'absence de signes cliniques.   En revanche, la recherche d'une détérioration des fonctions supérieures par différents tests de dépistage (MM5, test de l'horloge) peut être recommandée chez les patients hypertendus présentant des plaintes mnésiques ou neurologiques.   Artères/Aorte Le bilan vasculaire est un point clef de l'évaluation du retentissement de l'hypertension. La recherche de localisations athéromateuses sur les carotides, les artères des membres inférieurs n'est pas recommandée de façon systématique. Elle doit s'appuyer : - soit sur des points d'appels cliniques : souffle, claudication, absence de pouls, antécédents d'AVC, - soit sur un profil de risque élevé avec une forte probabilité d'atteinte infraclinique.   L'anévrysme de l'aorte abdominale doit être recherché par échographie en cas de dépistage clinique ou dans le cadre du bilan vasculaire d'un patient polyartériel en particulier masculin et de plus de 60 ans ou ayant une histoire familiale d'anévrysme.   Œil L'hypertension donne, au niveau oculaire : - des lésions d'artériosclérose rétinienne: relativement fréquentes, elles sont indépendantes du niveau tensionnel, - des lésions de rétinopathie hypertensives : rares de nos jours, elles sont corrélées au niveau tensionnel et ne se voient que dans les HT A de grade 3 et les HTA malignes. Celles-ci régressent avec la normalisation des chiffres tensionnels.   Au final, la réalisation d'un fond d'œil s'impose en cas d'HTA sévère récemment diagnostiquée, de baisse de l'acuité visuelle chez un hypertendu ou chez un hypertendu diabétique.   En pratique   Le retentissement de l'hypertension sur les organes cibles fait toute la gravité de la maladie. Il touche différents organes avec une prédilection pour le cerveau, le cœur et le rein. L'atteinte des organes cibles peut être symptomatique ou non sans que la présence de symptômes soit obligatoirement un critère de gravité. En pratique, la recherche d'atteinte cliniques ou infracliniques est bien codifiée lors du diagnostic mais moins lors du suivi du patient hypertendu et est alors principalement guidée par la clinique. Les données actuelles seront certainement remises en question, tout du moins en partie, par le développement de nouveaux moyens d'imagerie ou par de nouvelles données épidémiologiques.

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