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HTA

13 avr 2004

HTA - Recommandations et médecine fondée sur les preuves

P. SABOURET, Paris

XIVes Journées de la SFC


L’année 2003 a été riche en événements dans le domaine de l’hypertension artérielle avec la publication de plusieurs essais randomisés (LIFE, ALLHAT, INVEST, ANBP-2), suivis de la réalisation de deux métaanalyses (Staessen JA et al, Turnbull F et al) et de la réactualisation des recommandations européennes et nord-américaines (ESH, JNC VII). À l’heure où l’application de la médecine repose sur les preuves, il demeure intéressant de regarder le niveau de preuves à partir duquel nous prenons en charge nos patients hypertendus.
Une classification a été proposée en 1999 (Shekelle et al, BMJ 1999 ; 318 : 593-8), qui va de A à D, par ordre décroissant de niveau de preuves.

Des recommandations divergentes   Les dernières recommandations sur l’HTA diffèrent notablement : les recommandations nord-américaines distinguent le concept de « préhypertension » qui est discutable ; les recommandations européennes définissent la pression artérielle optimale, normale, normale haute et l’hypertension artérielle. La classification de l’ANAES, qui va être réactualisée, est encore différente, ce qui ne facilite pas le choix de l’attitude thérapeutique à adopter pour le praticien. Cela s’explique par le fait que ces recommandations sont d’un niveau C de preuves (avis d’experts). Ce niveau de preuves relativement moyen, sur lequel nous fondons notre pratique, explique les divergences sur les valeurs normales, retenues pour la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) qui sont, pour le JNC VII, des chiffres de PA < 135/85 mmHg en période diurne et < 120/75 mmHg en période de sommeil, alors que l’ESH retient des valeurs sur le nycthémère < 125/80 mmHg. L’automesure réunit un consensus sur des valeurs de PA < 135/85 mmHg, mais le niveau de preuves est toujours à C. Stratification du risque La stratification du risque cardio-vasculaire avec la publication de la grille de risque SCORE peut permettre d’affiner l’évaluation du risque cardio-vasculaire absolu des patients, hypertendus ou non, mais elle est soumise à des limites, dont la principale est paradoxalement sa trop grande simplicité, puisqu’elle fixe le risque létal à 5 % à 10 ans, sans évaluer la morbidité des pathologies cardio-vasculaires (IDM et AVC non mortels), dont la signification clinique ne peut être négligée. Par ailleurs, les deux grilles s’appliquent à des pays à risque létal bas et ceux à risque létal élevé, sans tenir compte des variations régionales à l’intérieur d’un même pays, ainsi que l’a illustré l’étude MONICA : il n’est pas certain qu’un habitant de Strasbourg, appartenant en théorie à la grille des pays à faible risque, ait un risque cardio-vasculaire différent d’un Allemand de la Ruhr, qui se voit appliquer la grille des pays à risque élevé. Le JNC VII a une approche plus pragmatique, mais ne réalise pas de stratification du risque, ce qui n’est pas forcément plus pertinent. Heureusement, il existe des preuves de niveau A, qui sont représentées par les effets des traitements antihypertenseurs sur la réduction des événements cardio-vasculaires majeurs, avec une réduction du risque relatif (RRR) de 40 % sur les AVC, de 20 % sur les accidents coronariens et de 50 % sur la survenue d’une insuffisance cardiaque. La baisse de 12 mmHg de la PA systolique prévient 1 décès pour 10 patients traités, ayant un à deux facteurs de risque associés. Les recommandations n’intègrent pas les bénéfices cardio-vasculaires obtenus dans l’étude ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac OuTcomes-lipid lowering arm) par l’adjonction d’une statine, avec une baisse du LDL de 0,40 g/l par rapport à son niveau initial (de 1,30 g/l), chez des patients hypertendus ayant trois facteurs de risque associés, bien contrôlés sur le plan tensionnel par une bi- ou une trithérapie à 3,3 ans de suivi. On voit que le concept d’approche globale des risques cardio-vasculaires porte ses fruits, mais il conviendra aux autorités compétentes de fixer le niveau de risque coronaire pour le seuil d’intervention (risque à 10 % ou à 20 % à 10 ans). Consensus pour les diabétiques Le patient diabétique fait l’objet d’un consensus sur les objectifs tensionnels à obtenir, qui doivent être < 130/80 mmHg (niveau B de preuves). L’adjonction d’un traitement par statine, avec là encore la nécessité d’une baisse du LDL de 0,4 g/l par rapport à son niveau initial, devrait être intégrée ultérieurement, puisque les bénéfices d’un traitement par statines ont été démontrés chez les diabétiques présentant au moins un facteur de risque associé en prévention primaire.     Les moyens thérapeutiques   Le JNC VII se repose sur les données de ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial), et surtout sur des considérations pharmaco-économiques à court terme pour privilégier le plus souvent un traitement diurétique en première intention. Il propose également une bithérapie antihypertensive d’emblée, lorsque la PA systolique est à 20 mmHg au-dessus du seuil et/ou que la PA diastolique est à 10 mmHg au-dessus du seuil. Cette bithérapie d’emblée est contestable, car les urgences hypertensives sont rares et qu’une baisse rapide de la PA peut entraîner des effets indésirables, comme l’emploi d’une bithérapie normodosée d’emblée. Les recommandations européennes reposent sur l’ensemble des études cliniques et laissent le choix parmi les cinq classes d’antihypertenseurs ayant démontré des bénéfices sur la morbi-mortalité cardio-vasculaire (inhibiteurs calciques, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II, bêtabloquants, diurétiques). Ainsi, de nombreuses questions restent non résolues pour la prise en charge pratique des patients hypertendus, malgré les nombreuses études randomisées dont nous disposons, et l’élaboration de nouvelles recommandations. En effet, les études randomisées ont des limites (patients suivis 5 ans, avec une observance et un suivi meilleurs, biais de sélection pour l’inclusion des patients, puissance insuffisante pour évaluer les objectifs secondaires, problèmes méthodologiques pour le choix des critères diagnostiques dans certains essais, différences significatives sur les niveaux de pression artérielle pour certaines études).   Épidémiologie de l’HTA   Les données épidémiologiques françaises sont concordantes avec les résultats obtenus dans les pages anglo-saxons ou européens en montrant une amélioration de la prise en charge des patients hypertendus, mais il reste encore beaucoup à faire. L’incidence et la prévalence de l’HTA sont en augmentation (Chamontin B et al, Arch Mal Cœur 2001 ; 94 : 823-7), ce qui s’explique vraisemblablement par le vieillissement de la population, la sédentarité, l’augmentation de l’obésité, avec pour conséquence une incidence accrue du syndrome métabolique et du diabète. Un rapport récent de la CNAM (Fender, décembre 2003), montre cependant que l’HTA est mieux contrôlée, avec une diminution significative du pourcentage d’HTA sévères. Le contrôle tensionnel est différent selon le sexe : meilleur contrôle chez la femme (étude IHPAF, Arch Mal Cœur 1998), peut-être en raison d’une association moins fréquente à d’autres facteurs de risque et/ou d’une meilleure observance. L’étude PHENOMEN (Arch Mal Cœur 2002) rappelle que le contrôle des facteurs de risque est d’autant plus difficile à obtenir que le risque cardio-vasculaire absolu est élevé. Seuls 7 % des patients sont dans les objectifs thérapeutiques lorsque s’associent HTA, diabète et dyslipidémie. Or, les données épidémiologiques soulignent qu’environ 50 % des patients hypertendus sont à haut risque cardio-vasculaire. Les études de prévention secondaire EUROASPIRE (EUROpean Action on Secondary and Primary Prevention) I et II renforcent cette conviction, puisque nos échecs en matière de prévention sont notables ; les responsabilités sont à partager entre les médecins, les assurés sociaux et les responsables des politiques de santé. Ainsi, en prévention secondaire, 30 % des patients fument toujours, 30 % conservent leur surpoids et 30 à 50 % ne sont pas dans les objectifs fixés pour les dyslipidémies et l’HTA. Ce contrôle tensionnel est fondamental, puisque les patients hypertendus traités non contrôlés (PA à 150/90 mmHg) ont, comparativement aux hypertendus traités et contrôlés (PA à 135/80 mmHg), un odds ratio de 1,66 pour la mortalité cardio-vasculaire (Benetos A et al, Arch Intern Med 2002).   La règle des trois     Outre une politique volontariste en matière de prévention cardio-vasculaire, trois méthodes semblent pertinentes pour améliorer la prise en charge des patients hypertendus : - l’utilisation plus fréquente des polythérapies selon la « règle ABCD » de Dickerson, popularisée en France sous le terme de paniers thérapeutiques ; - l’utilisation de l’automesure tensionnelle « règle de trois » : trois mesures le matin, trois mesures le soir, trois jours consécutifs, en position assise, et/ou de la MAPA, qui permettent de mieux préciser les niveaux de pression artérielle ; - la connaissance du risque cardio-vasculaire encouru.      Conclusion   Les données récentes fournies par les études randomisées ont précisé les bénéfices des différentes classes d’antihypertenseurs, avec des bénéfices spécifiques pour certaines d’entre elles dans certains domaines de la protection cardio-vasculaire (protection cérébrale qui semble supérieure sous inhibiteurs calciques ou ARA II), ou dans certaines populations à risque (protection rénale chez le patient diabétique), sans répondre à toutes les questions qui demeurent en suspens (faut-il traiter un patient hypertendu jeune, dont le risque à 10 ans est modéré, mais l’espérance de vie est longue ? Jusqu’où faut-il abaisser la pression artérielle ? Les effets métaboliques défavorables des diurétiques sur l’incidence du diabète ont-ils une influence à long terme ? À quel niveau de risque les patients hypertendus doivent-ils bénéficier d’un traitement par statine ? etc.). Ces discussions d’experts peuvent parfois sembler futiles lorsque nous sommes confrontés à la dure réalité du terrain à laquelle nous renvoient les dernières études épidémiologiques qui montrent que le chemin à parcourir est encore long et le sera probablement encore plus si nous n’endiguons pas dès à présent l’explosion du syndrome métabolique et son florilège d’anomalies métaboliques.

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