Le rôle spécifique des associations fixes dans l’HTA

Associations fixes et observance dans l’HTA  D’après X. Girerd, Paris La première année après la prescription initiale d’un traitement antihypertenseur est une période à haut risque d’inobservance.    En effet, près de la moitié des patients ont interrompu leur traitement à 200 jours avec des motifs propres à chacun. Les mesures hygiéno-diététiques peuvent également être l’objet d’une mauvaise observance.  Le dépistage ciblé de la mauvaise observance est nécessaire pour une prise en charge efficace de l’HTA. Par ailleurs, une prescription en une seule prise quotidienne du traitement antihypertenseur, de préférence en association fixe, améliore considérablement l’observance. Il en est de même pour la mise à disposition d’un pilulier par les pharmaciens.  Enfin, le médecin lui-même devrait « observer » les recommandations de « prise en charge de l’HTA de l’adulte » proposées par la SFHTA : passer d’emblée à une bithérapie fixe après échec de la monothérapie choisie initialement, si elle ne suffit pas à contrôler la PA après un mois de traitement, mais aussi adapter la bithérapie dans les composants et les dosages disponibles avant le passage à une trithérapie.      Controverses dans les associations fixes  1re controverse - Associations fixes ou associations libres ?  Arguments pour les associations fixes  D’après J. Amar, Toulouse Dans les essais de stratégie thérapeutique de l’HTA chez des patients à haut risque CV, une trithérapie, voire une polythérapie associant plus de trois composants, antihypertensive, a été toujours nécessaire.  L’association fixe « industrielle » a des avantages indéniables, en premier lieu parce qu’elle est garantie par la tutelle en termes de synergie des composants et de choix des posologies. L’autre avantage déjà évoqué serait l’amélioration de l’observance.  D’un autre côté, les associations fixes ont certaines limites chez les plus fragiles de nos patients car elles nous facilitent moins l’adaptation de la bithérapie à la fonction rénale ou à la présence d‘une hypotension orthostatique.  C’est pourquoi, si l’on choisit la stratégie d’association fixe, il faut pouvoir introduire de la souplesse dans la fixité et bénéficier d’une logique de gamme.    Arguments pour les associations libres  D’après M. Burnier, Lausanne    Les associations antihypertensives fixes ne répondent pas pleinement aux principaux critères de choix d’un médicament.  La supériorité de l’efficacité des associations antihypertensives fixes n’est finalement pas définitivement démontrée et leur effet sur la PA est marginal et non significatif. En cas de mauvaise tolérance de l’association fixe, il peut être difficile de déterminer le composant en cause. Enfin, les persistances d’une association fixe ou libre semblent comparables.  Passons à la flexibilité, celle-ci peut être diminuée par les associations fixes qui limitent parfois la titration de chaque composant.  Certains groupes de patients peuvent aussi être exclus en raison de l’une ou l’autre contre-indication à l’un des composants. Enfin, les associations fixes sont souvent plus coûteuses.    2e controverse - Que choisir après un bloqueur du SRA : diurétique ou inhibiteur calcique ?    Bloqueurs du SRA et diurétiques : pour quels patients ?  D’après M. Burnier, Lausanne    Les arguments en faveur de l’association bloqueurs du SRA et diurétiques sont surtout d’ordre clinique avec de nombreuses études favorables à ce type d’association.  Cependant, dans l ’étude ACCOMPLISH, si la PA a été bien contrôlée avec les deux types de bithérapie, IEC/hydrochlorothiazide et IEC/inhibiteur calcique, cette dernière a été plus bénéfique en termes de morbimortalité chez ces patients à haut risque.  Dans l’étude J-CORE, contrairement à l’association ARA2/diurétique, l’association ARA2/inhibiteur calcique a diminué la rigidité artérielle et la variabilité tensionnelle.  Quels seraient les patients qui devraient le plus bénéficier de l’association bloqueur du SRA/hydrochlorothiazide ?  Les arguments sont plutôt d’ordre théorique. Chez les patients hypertendus avec une volémie augmentée, particulièrement s’ils sont à haut risque CV, l’association bloqueur du SRA/diurétique semble plus bénéfique. Pour les repérer, en pratique, il s’agit des patients avec une HTA nocturne, une insuffisance rénale chronique, une insuffisance cardiaque chronique, ou une consommation de sel excessive.  La relation linéaire observée entre l’indice de masse corporelle et l’excrétion urinaire de sodium, surtout chez les hommes, suggère un bénéfice de la prescription des diurétiques dans l’HTA de l’obèse. Ceci est soutenu par les résultats d’une sous-analyse réalisée chez les patients obèses de l’étude ACCOMPLISH : alors que dans la population totale d’ACCOMPLISH, l’association bloqueur du SRA/inhibiteur calcique a été plus efficace en termes d’événements cliniques que l’association bloqueur du SRA/hydrochlorothiazide, dans le sous-groupe des patients obèses, la réduction de ces événements a été bien moindre (11 % contre 43 % pour les patients de poids normal).  Enfin, l’augmentation du risque d’intolérance au glucose est un argument souvent avancé en défaveur de l’utilisation de diurétiques chez le patient hypertendu, a fortiori s’il est obèse.    Que choisir après un bloqueur du SRA : diurétique ou inhibiteur calcique ?  D’après J. Amar, Toulouse    L’association antihypertensive bloqueur du SRA/inhibiteur calcique, en particulier avec l’amlodipine, a pour indication élective le patient à haut risque CV, chez qui le bénéfice observé sur le pronostic CV a été significativement plus élevé qu’avec celui obtenu avec la bithérapie bloqueur du SRA/hydrochlorothiazide (HR = 0,80 ; p < 0,001). Cette bithérapie avec l’inhibiteur calcique, particulièrement indiquée chez le patient à haut risque CV, est moins contrainte par le terrain et par les coprescriptions médicamenteuses.  En effet, avec les diurétiques thiazidiques, les contraintes sont liées au risque de déclenchement d’une crise de goutte et d’insuffisance rénale sévère, et d’interactions avec certains médicaments pouvant induire une hyponatrémie ou une hypokaliémie.  Quant au bloqueur du SRA de la bithérapie, les niveaux de preuve devraient bénéficier au patient. Dans le choix IEC ou ARA2, nous manquons d’études en faveur de l’un ou de l’autre dans le domaine de l’HTA sur des critères durs.   D’après un symposium Novartis, sous la présidence de C. Mounier-Véhier et X. Girerd