Hypertension artérielle : où en sommes-nous ?

État des lieux du traitement de l’HTA    On note une forte proportion de patients traités par une monothérapie (47 %), suivie par une bithérapie (35 %) ou une trithérapie (14 %). C’est encore trop peu d’associations thérapeutiques, indispensables si l’on veut contrôler l’HTA. La monothérapie la plus prescrite est un bloqueur du système rénine-angiotensine (figure).    Utilisation des antihypertenseurs en 2012. Enquête FLAHS 2012 – French League Against Hypertension Survey. Analyse pour 1 054 hypertendus traités. A. Stratégie d’usage des classes thérapeutiques. B. Analyse de l’utilisation des classes pharmacologiques sur les ordonnances.      L’observance du traitement est à l’image de celle des traitements chroniques, avec environ 50 % d’observance parfaite. Les diabétiques et dyslipidémiques sont ceux qui oublient le plus souvent leurs prises médicamenteuses. L’une des premières causes d’oubli invoquées est la multiplicité des médicaments à prendre, d’où l’intérêt des combinaisons fixes. Par ailleurs, les génériques peuvent être une source de confusion possible (Recommandations Prise en charge de l'HTA de l'adulte, SFHTA, 2013), ce qui peut rendre l’observance moins bonne avec les génériques, comparativement aux médicaments de marque (47 % versus 55 %).  Sur 7 millions d’appareils d’automesure à domicile, seulement 4 millions ont été acquis par des sujets hypertendus (environ 35 % des hypertendus traités), un chiffre en progrès. En revanche, seulement 2 % de la population traitée respectent la règle des 3 mesures le matin au repos, 3 mesures le soir au repos, 3 jours consécutifs avant de consulter leur médecin ; 49 % le font de manière aléatoire.  Si le contrôle tensionnel stagne en France (50 % de sujets contrôlés versus 49 % en 2010), c’est probablement parce que les plurithérapies ne sont pas suffisamment prescrites. En effet, si les HTA contrôlées sont en moyenne à 131 mmHg pour la PAS, les autres ont une PAS entre 140 et 150 mmHg ; c’est dire qu’il reste peu à faire pour parvenir à un bon contrôle. L’HTA représentait en 2009 le motif de santé cardiovasculaire le plus fréquent (57 %) parmi les patients pris en charge en ALD, suivi par le diabète seul (25 %) ou associé à une HTA (17 %). En 2012, 40 % des hypertendus traités de l’enquête FLAHS disposent d’une mutuelle, 14 % sont pris en charge en ALD pour HTA et 30 % n’ont aucune prise en charge ; 21 % des hypertendus renoncent aux soins, conséquence de l’absence de prise en charge à 100 % de leur maladie.    En termes de comorbidités, dont la fréquence est équivalente chez les hommes et les femmes, le diabète compte pour 28 % ; ces patients reçoivent souvent un bloqueur du SRA, en monothérapie (40 %) davantage qu’en bithérapie (35 %), si bien que le contrôle tensionnel est souvent médiocre. Une fibrillation atriale (FA) est souvent associée à l’HTA qui la précède dans 75 % des cas ; elle multiplie le risque d’AVC par 5 et la mortalité par 2. La recherche d’une angoisse, fréquente chez les hypertendus traités, s’impose. Enfin, la PA à l’âge de 50 ans prédit le devenir cérébral à long terme, l’hypertension faisant le lit de la démence.   AVC chez la femme : pronostic plus médiocre que chez l’homme    Une femme sur 3 décède d’un AVC ou d’une maladie cardiovasculaire. Parmi les AVC, 80 % sont des infarctus cérébraux et 20 % des hémorragies parenchymateuses. Les AVC représentent 150 000 nouveaux cas par an en France, 60 000 décès, la première cause de handicap et la deuxième cause de démence. La majorité des patients ayant survécu à un AVC peuvent rentrer à leur domicile (70-80 %), mais la moitié d’entre eux sont handicapés. Après un AVC, le devenir fonctionnel des femmes est plus médiocre que celui des hommes ; elles sont plus fréquemment déprimées, ont une moins bonne qualité de vie et davantage de séquelles physiques.    La prise en charge en aigu doit être réalisée en unité de soins neurologiques, afin de déterminer la cause ischémique ou hémorragique dont dépend le traitement. L’HTA est le premier facteur de risque d’AVC, ischémique ou hémorragique, en sachant qu’elle est souvent cause de FA, elle-même responsable d’événements ischémiques. Chez les femmes, avec l’avancée en âge, le prix à payer pour une HTA non contrôlée est encore plus lourd, en raison de leurs artères plus petites et de la rigidité artérielle qui se développe après la ménopause. Ainsi, l’HTA systolique, surtout nocturne, qui devrait être dépistée par la MAPA, est davantage pourvoyeuse d’AVC chez les femmes que chez les hommes.  Les saignements cérébraux traduisent une maladie des petites artères, laquelle est la conjonction de plusieurs facteurs de risque, l’HTA, le diabète, la ménopause et l’âge ; ainsi, l’HTA est révélatrice de la maladie sans en être l’unique cause ; elle fragilise l’endothélium artériel, au même titre qu’une hypo-LDLémie.    À la phase aiguë d’une hémorragie profonde, il faut rapidement contrôler l’HTA avec des antihypertenseurs par voie veineuse pour atteindre une cible de 160 mmHg, peut-être plus basse (140 mmHg) comme semblent l’indiquer les résultats de l’étude INTERHEART qui sera prochainement présentée. À la phase chronique, le meilleur traitement préventif de la récidive est le contrôle de l’HTA. En cas d’AVC ischémique, la pression artérielle ne devrait pas être étroitement contrôlée afin de respecter la zone de pénombre cérébrale.    La conduite à tenir en matière de traitements antiplaquettaires dépend aussi de l’étiologie de l’AVC. Chez une patiente ayant une maladie des petites artères cérébrales, ces derniers vont favoriser les hémorragies et ce, d’autant plus qu’une bithérapie antiplaquettaire a été instaurée. L’urgence cérébrale primant sur l’urgence coronarienne, il faut donc interrompre le traitement antiplaquettaire chez un patient porteur d’un stent actif, pendant au moins 5 jours, au risque d’augmenter la taille d’un infarctus cérébral constitué. De même, on évitera de poser un stent actif, qui nécessiterait un double traitement antiplaquettaire, chez un patient à risque d’hémorragie cérébrale.    La même prudence prévaut à l’égard des anticoagulants : 75 % des patients ayant fait une hémorragie cérébrale sous anticoagulant avaient un INR à la cible ; l’hémorragie peut s’expliquer par la fragilité vasculaire, surtout en cas d’HTA non contrôlée. Le maintien des AVK risque d’augmenter la taille de l’hématome (de plus de 30 % en 12 heures), avec un taux de mortalité de 65 % à la phase aiguë. En urgence, il faudra antagoniser l’effet des AVK par l’administration de vitamine K et de PPSB pour obtenir un INR < 1,4. Chez un patient porteur de valve mécanique, les anticoagulants doivent être arrêtés pendant 3 à 4 jours, sous surveillance quotidienne des paramètres cliniques et échographiques. En cas de FA, les anticoagulants peuvent être repris au bout de 3 semaines après l’AVC hémorragique en ciblant l’INR entre 2 et 2,5.    Si tous les antihypertenseurs exercent un effet bénéfique équivalent sur la maladie coronarienne, les IEC, les inhibiteurs calciques et peut-être les ARA II sont préférables en termes de protection cérébrale.   HTA et FA du sujet âgé    De tous les facteurs de risque de FA, que sont principalement l’HTA, l’âge et le diabète, le plus puissant est l’HTA. C’est aussi un facteur de risque modifiable. L’HTA est aussi un facteur de risque hémorragique.    Toutes les recommandations sont concordantes quant au bénéfice des bloqueurs du SRA dans la réduction du risque de récidive de la FA. Il est probable que ce bénéfice est lié à la diminution du remodelage de l’oreillette, lequel passe par un effet sur l’inflammation et la fibrose, la réduction des pressions de remplissage et de la pression artérielle.    Il est acquis qu’il ne faut pas associer deux bloqueurs du SRA (IEC et ARA II) ; cette association ne procure pas de bénéfice supplémentaire et augmente le risque d’effets indésirables (hypokaliémie, insuffisance rénale, hypotension).    Chez un patient âgé ayant une HTA mal contrôlée en automesure, la recherche d’une cause d’HTA secondaire ne doit pas être écartée (un hyperaldostéronisme primaire multiplie le risque de FA par un facteur 12). Le choix du traitement préventif de la FA est basé sur le calcul des scores de risque CHADS2 VASC2 et HASBLED. Selon les nouvelles recommandations ESC 2012, si le risque ischémique est de 1 ou ≥ 2, un traitement anticoagulant oral est indiqué, de préférence un nouvel anticoagulant oral, plutôt qu’un AVK ; l’aspirine n’a pas de place dans cette stratégie thérapeutique et seuls les patients ayant un score égal à 0 sont dispensés de traitement anticoagulant. Une récente métaanalyse des effets des nouveaux anticoagulants a confirmé leur supériorité vis-à-vis des AVK : réduction des risques d’AVC de toutes causes de 22 %, d’AVC hémorragique de 55 % et de saignements intracrâniens de 51 % (Am J Cardiol 2012 ; 110 : 453-60). Avant de prescrire ces nouveaux anticoagulants oraux, il est cependant nécessaire d’évaluer la fonction cognitive par le MMSE ou le MIS (mémorisation de 4 mots : merlan, platane, dahlia, poireau) et la fonction rénale par le calcul de la Clcr.    Au total, l’HTA est un facteur de risque majeur de la FA. En outre, elle aggrave son pronostic en majorant la sévérité des AVC ischémiques et hémorragiques. Son traitement fait partie de la prise en charge de la FA, dont elle minimise les risques d’AVC et de récidive de FA.   D’après une communication Boehringer Ingelheim, lors des 32es Journées de l’hypertension artérielle, avec la participation de J.-M. Halimi, B. Vaisse, C. Mounier-Véhier et O. Hanon