Peut-on encore optimiser la prise en charge du SCA traité par procédure percutanée ?

FAST MI quels enseignements ?  D’après Ph. Druelles (Rennes)   Le registre FAST MI (French registry on Acute ST-elevation and no ST-elevation Myocardial Infarction) 2010 est le plus récent des quatre registres qui ont inclus pendant un mois des patients atteints d’un IDM avec augmentation de troponine, avec ou sans sus-décalage du segment ST, et évoluant depuis moins de 48 h, et adressés dans des centres de cardiologie interventionnelle ou des USIC répartis sur toute la France.    La mise en perspective des données de FAST MI 2010 avec les trois registres précédents, USIK 1995, USIC 2000, et FAST MI 2005, ont permis de mettre en évidence plusieurs changements. Tout d’abord, le profil des patients s’est modifié avec des patients plus jeunes, et en particulier plus de femmes jeunes. Ensuite, les comorbidités étaient moins fréquentes. Enfin, chez les femmes de moins de 60 ans, le rôle du tabac et de l’obésité ont pris plus d’ampleur. La prise en charge thérapeutique a également beaucoup évolué : diminution du délai appel de trois quarts d’heure, avec un appel du 15 en croissance (23 à 49 %), généralisation de la reperfusion coronaire (49 à 75 %), essentiellement par angioplastie primaire (12 à 61 %) plutôt que par fibrinolyse (38 à 14 %). Le traitement médicamenteux s’est modifié avec plus de bêtabloquants (65 à 80 %), de statines (9,8 à 90 %), mais moins d’HNF au profit des HBPM (de 27 en 2000 à 62 % en 2010). Tous ces changements sont en adéquation avec les actuelles recommandations.    Cette évolution de la prise en charge a été très fructueuse, avec une réduction très importante de la mortalité (11,3 à 4,4 %, soit une réduction de 61 %), que les patients soient revascularisés ou non : chez ceux traités par fibrinolyse (8,2 à 2,1 %), par angioplastie primaire (8,7 à 3,2 %), et même chez ceux qui n’ont pas reçu de traitement de reperfusion (18,9 à 8,7 %).    Malgré ces progrès indéniables, des d’améliorations sont encore possibles : arrivée de nouveaux médicaments, lutte contre le tabac, amélioration du circuit de prise en charge, de l’évaluation (registre breton ORBI), de l’éducation des patients, de la formation pour l’obtention un diagnostic plus rapide par le SAMU et les urgentistes.    Prasugrel : données de la vraie vie  D’après G. Cayla (Nîmes)    Le prasugrel, grâce à l’étude pivot TRITON TIMI 38, est en première ligne dans les recommandations européennes sur le SCA, à la place du clopidogrel, qui est devenu un traitement de deuxième intention. En effet, les limites du clopidogrel sont bien connues : délai d’action trop lent, 2 à 3 heures après la dose de charge, importante variabilité de réponse, avec 30 % de réponse suboptimale, et faible efficacité, avec seulement 30 % d’inhibition plaquettaire.    Avec trois ans de recul avec le prasugrel, nous disposons de données de la vraie vie grâce à plusieurs registres.    Dans un registre français, ont été recueillies chez plus de 400 patients des données de suivi biologique et clinique chez des patients qui ont reçu du prasugrel 10 mg/J un mois auparavant. Pour le suivi biologique, trois tests d’agrégation plaquettaire ont été réalisés, VASP, Verifynow, et Agrégométrie ADP. La réponse biologique a été homogène avec les trois tests, et le taux de mauvais répondeurs a été très bas, 5 %. En termes de réponses cliniques, seuls des saignements minimes superficiels (14,2 %) ou mineurs (2,5 %) ont été observés sous prasugrel et aucun saignement majeurs, ainsi que très peu d’évènements ischémiques. Les données de suivi clinique (hémorragique et ischémique) ont permis de montrer que la valeur seuil optimale du VASP était de 15 % (Se = 35 %, Sp = 77 %). Les facteurs prédictifs d’hémorragie ont été le sexe féminin et l’absence diabète, et les facteurs prédictifs d’antiagrégation insuffisante, avec un VASP > 50 %, étaient l’obésité (IMC > 30 kg/m2) et la présence d’une atteinte tritronculaire.  D’autres registres sur l’utilisation du prasugrel ont été réalisés et confirment la bonne tolérance du prasugrel dans la vraie vie.  Le registre allemand ATACS a confirmé ces résultats avec l’absence de différence de saignements majeurs entre prasugrel et clopidogrel.  Le registre FAST-MI 2010 a permis une analyse dans la vie réelle des événements intra-hospitaliers des patients avec un SCA traités angioplastie et à mis en évidence un taux élevé des switchs clopidogrel au prasugrel. L’impact place du switch prasugrel-clopidogrel a été évaluée dans un registre qui a montré que 29 % des patients hyperrépondeurs au prasugrel deviennent non répondeurs sous clopidogrel. L’impact des antiagrégants plaquettaires a été évalué chez les sujets âgés. Dans un registre portant sur les sujets âgés ≥ 75 ans, il a été montré qu’une résistance à l’antiagrégation plaquettaire sous clopidogrel 75 mg était fréquente (38,2 %). Aussi, l’étude ANTARTIC en cours, a été mis en place pour évaluer l’intérêt du prasugrel 5 mg et de la mesure de l’efficacité antiagrégante plaquettaire (Verifynow P2Y12) chez les patients ≥ 75 ans atteints d’un SCA et revascularisés par angioplastie.    Arrêt prématuré de la bithérapie antiagrégante plaquettaire : quelle réalité versus les enjeux du maintien ?  D’après J.- J. Domerego (Nice)    La bithérapie antiagrégante plaquettaire pendant 12 mois reste recommandée après un SCA quel que soit le type de stent implanté.  La tendance vers des délais plus courts qu’un an, pour la bithérapie, dans le but de diminuer le risque hémorragique, se dessine. Elle est portée par quelques études avec stent actif hors SCA et confortée par l’évolution technique rapide des stents « résorbables » qui éloignent le spectre de la thrombose.  La trithérapie prolongée, avec un AVK en plus de la bithérapie antiagrégante plaquettaire, après stent chez des patients coronariens et atteints de FA majore nettement le risque hémorragique. Ce choix de l’association AVK/clopidogrel précoce semble possible « hors SCA ».  Le traitement prolongé au-delà d’un an de la bithérapie n’est pas recommandé et ne doit se discuter qu’au cas par cas chez des patients à très haut risque d’événements CV.  Dans les autres situations (angor stable, etc.), la durée recommandée varie selon le type d’endoprothèse : 1 mois en cas de stent nu et 6 à 12 mois en cas de stent actif.   D’après un symposium des laboratoires Lilly/Daiichi-Sankyo