Prévention des AVC ischémiques et hémorragiques des patients en FA

Le risque d’AVC D’après P. Amarenco (Paris)   Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) sont l’avancée la plus importante en matière de prévention de l’AVC depuis l’avènement des antihypertenseurs et des statines.    Certes, les AVK réduisent amplement (≈ 60%) le risque d’AVC ischémiques et d’embolies systémiques, mais en pratique, seuls 55 % des patients les reçoivent, et avec un INR infra-thérapeutique, même en prévention secondaire (39 %). De plus, ils sont en tête des hospitalisations urgentes pour effets indésirables liés à des médicaments. Le risque d’hémorragie cérébrale sous AVK est élevé (7,2 % P-A), surtout chez les sujets très âgés (≥ 80 ans), où le risque est triple pendant les 90 premiers jours de traitement : 13,08 % contre 4,75 % avant 80 ans).    Les nouveaux anticoagulants oraux, dans 4 essais randomisés, ont été au moins aussi efficaces que les AVK pour réduire le risque d’AVC. Ils ont, de plus, réduit significativement le risque d’hémorragie intracérébrale (50 à 70 %), chez tous les patients, y compris chez ceux qui étaient sous AVK avec un INR stable.   NACO : quelle dose pour quel patient ? La gestion des relais ? D’après O. Hanon (Paris)   Les NACO sont contre-indiqués chez les patients atteints d’une insuffisance rénale sévère (clairance selon Cockcroft < 30 ml/min), d’une insuffisance hépatique, d’une FA valvulaire, ou chez les porteurs d’une prothèse valvulaire et enfin, en cas de traitement concomitant par kétoconazole par voie systémique, ciclosporine, itraconazole, tacrolimus ou dronedarone pour le dabigatran.    Pour ce dernier, deux dosages sont disponibles, 150 mg x 2/j. Cependant, la dose de 110 mg x 2/j est recommandée chez les patients ≥ 80 ans, ou chez ceux traités par vérapamil. Elle pourra aussi être envisagée après évaluation individuelle du risque thromboembolique/saignement. Pour le relais des AVK vers le dabigatran, ce dernier pourra être introduit dès que l’INR sera < 2,0 quelques jours après l’arrêt des AVK. A l’inverse, lors du relais du dabigatran aux AVK, l’initiation d’un traitement par AVK doit être adaptée en fonction de la clairance de la créatinine : ≥ 50 ml/min, début des AVK 3 jours avant l’arrêt du dabigatran, entre 30 et 50 ml/min, le début des AVK aura lieu 2 jours avant l’arrêt du dabigatran, afin d’éviter un chevauchement trop long.    En cas d’oubli d’une dose de dabigatran : avant 6 heures, rattraper la dose oubliée puis reprendre aux horaires prévus ; sinon, ne pas rattraper l’oubli et ne pas doubler la dose suivante.    En cas de SCA (+ stent), les recommandations proposent de recourir au-delà d’un an à un NACO seul. Rappelons que dans l’étude RELY, avec le dabigatran, le clopidogrel n’était pas contre-indiqué.    NACO : gestion péri-opératoire et en cas de saignement ? D’après I. Elalamy (Paris)    Pour la gestion d’un acte invasif ou d’un saignement majeur sous un NOAC, nous disposons des propositions récentes du GIHP et du GEHT.   Chirurgie urgente En cas de chirurgie urgente, il convient de tenir compte des éléments suivants : âge, poids, nom du médicament, dose, nombre de prises par jour, heure de la dernière prise, et indication ; et de doser la créatininémie (clairance Cockroft), et le TCA.    Les propositions selon le TCA sont les suivantes : - TCA ≤ 1,2 : opérer ; - 1,2 < TCA < 1,5 : attendre 6 à 12 h ; durant ce temps, obtenir un dosage spécifique ; en cas d’impossibilité d’attendre, opérer en ayant recours si besoin PPSB (25 - 50 UI/Kg).  - TCA ≥ 1,5 : si clairance de Cockroft > 50 ml/min, attendre 24 h et obtenir un dosage spécifique ; en cas d’impossibilité d’attendre, opérer, et si besoin utiliser PPSB (25 – 50 UI/Kg) ; avec le dabigatran et en cas d’insuffisance rénale sévère, envisager une dialyse. Les seuils des NACO (en lieu des TCA) sont pour le dabigatran : ≤ 30 ng/ml, 30 et 120 ng/ml, ou > 120 ng/ml ; et pour le rivaroxaban : ≤ 20 ng/ml, 20 et 200 ng/ml, ou > 200 ng/ml.    Dabigatran et actes invasifs programmés En pré-opératoire, si le risque hémorragique est majeur, arrêter le dabigatran 5 jours avant, avec un relais parentéral si le risque thromboembolique est élevé. Si le risque hémorragique est modéré, il faut prévoir l’arrêt du dabigatran 2, 3 ou 4 jours avant le geste selon la clairance de la créatinine (Cockroft), respectivement > 80 ml/mn, entre 50-80 ml/mn ou < 50 ml/mn. En post-opératoire, le traitement prophylactique peut être repris jusqu’à ce que l’hémostase soit obtenue, suivie alors du traitement curatif.    En cas de saignement, la démarche pratique suivante a été proposée, pour le dabigatran ou le rivaroxaban : - En cas d’hémorragie aiguë dans un organe critique (intracérébral, sous-dural aigu, oculaire) ou qui menace le pronostic vital, il faut injecter FEIBA® 30 UI/Kg ou PPSB® 50 UI/Kg. - En cas d’hémorragie grave (HAS 2008) : si la concentration de médicament < 20 ng/ml, l’imputabilité est faible, et il faut privilégier un geste hémostatique ; si ce geste est impossible et si la concentration du médicament est > 20 ng/ml ou n’est pas connue, il faut recourir au PPSB® 25-50 UI/Kg, renouvelable une fois.   D’après un symposium du laboratoire Boehringer Ingelheim