RE-LY : le dabigatran (Pradaxa®) a tenu ses promesses

La FA est impliquée dans 1 AVC sur 6, laissant de lourdes séquelles chez ceux qui en réchappent. Jusqu’à l’arrivée des nouveaux anticoagulants, le traitement le plus efficace reposait sur les antivitamines K (AVK), plus efficaces que l’aspirine, mais dont la fenêtre thérapeutique est étroite et l’usage limité par de nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires, outre une efficacité peu prédictible. Le dabigatran, un inhibiteur direct de la thrombine, a démontré dans l’étude RE-LY sa non-infériorité comparativement à la warfarine à la dose de 110 mg x 2/j et sa supériorité à la dose de 150 mg x 2/j (RRR 35 % en prévention des événements ischémiques) et une réduction du risque hémorragique, en particulier des hémorragies intracrâniennes (RRR 59 % et 70 % aux doses de 150 mg et 110 mg, 2 fois/jour, respectivement).   On peut aujourd’hui estimer que grâce au traitement par le dabigatran, près de 40 000 patients ont évité la survenue d’un AVC lié à une FA non valvulaire. Les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie pour la prise en charge des patients en FA préconisent de prescrire de préférence les nouveaux anticoagulants tels que le dabigatran, plutôt que les AVK, chez les patients à risque thrombotique évalué par le score CHA2DS2-VASC, en raison de leur efficacité et de leur meilleure sécurité d’emploi ; seuls les patients à faible risque thromboembolique (âge < 65 ans ; score 0) ne justifient pas d’un traitement antithrombotique.   Concernant le dabigatran, la dose de 110 mg x 2/j sera choisie en fonction de l’âge (> 80 ans), des traitements associés (association au vérapamil), du risque hémorragique (HAS-BLED ≥ 3) et de la fonction rénale (ClCr 30-49 ml/min).   Le traitement par dabigatran offre une sécurité plus grande comparativement aux AVK, ce qui devrait permettre de traiter davantage de patients à moindre risque. Il restait à répondre à l’attente des praticiens qui craignent de ne pouvoir évaluer les effets du produit sur la coagulation et de ne pouvoir disposer d’un antidote efficace. Parmi les tests évaluant l’effet biologique du dabigatran sur la coagulation nous disposons du temps de thrombine déterminé par Hemoclot®, un test rapide et très spécifique qui mesure la modification du temps de thrombine et dont l’allongement est étroitement corrélé avec la concentration plasmatique du dabigatran. Par ailleurs, un antidote spécifique est en cours de développement qui permettra de bloquer l’effet coagulant du dabigatran sans avoir d’effet procoagulant.   D’après une conférence organisée à l’issue d’un symposium Boehringer Ingelheim, avec la participation de H.-C. Diener, G. Lip, S. Connoly, M. Huisman, J.H. Levy et T. Lobban.