Quel traitement antiplaquettaire dans l’infarctus avec surélévation de ST ?

Il existe déjà des données dans la vie réelle sur l’expérience clinique des nouveaux antiplaquettaires avec le prasugrel en termes d’efficacité et de sécurité d’emploi, notamment avec le registre ATACS. Un sous-registre, ALK-PCI qui regroupe les données de patients traités dans 41 hôpitaux allemands a inclus près de 6 000 patients de 2009 à 2011, dont environ 2 300 ont bénéficié d’une angioplastie pour SCA ST+. Un tiers a reçu une bithérapie aspirine et prasugrel. Il s’agissait en général de patients jeunes ; la voie d’abord était le plus souvent radiale. En pratique, les patients de petit poids, de sexe féminin ont moins souvent reçu du prasugrel. On observe une diminution de la mortalité sous prasugrel comparé au clopidogrel (2,1% vs 4,6%) et une réduction des MACE (2,7% vs 5,2%) sans augmentation des saignements majeurs sous prasugrel chez les patients présentant un SCA ST+ dans ce registre.   La bithérapie antiplaquettaire en pratique   La bithérapie antiplaquettaire doit être administrée en association à un anticoagulant par voie parentérale dès que le diagnostic est avéré, soit 80 à 150 mg d’asprine par voie orale, en association à une dose de charge de prasugrel, 60 mg per os, ou de ticagrelor, 180 mg. L’étude TRITON TIMI-38 a mis en évidence une réduction significative des événements ischémiques et de la mortalité, sans augmentation significative du risque hémorragique chez les malades traités par angioplastie primaire ou secondaire. Le prasugrel et le ticagrelor sont contre-indiqués chez les patients présentant des antécédents vasculaires cérébraux ; les patients ≥ 75 ans et de poids < 60 kg présentent un risque hémorragique accru et ne doivent pas être traités par prasugrel 10 mg. La comparaison des résultats obtenus dans les études TRITON TIMI 38 et PLATO montre, dans les populations STEMI, une réduction du risque absolu comparativement au clopidogrel, de 2,4 % avec le prasugrel et de 1,6 % avec le ticagrelor.   Les patients non reperfusés devraient aussi bénéficier d’une bithérapie antiplaquettaire, aux mêmes doses, et en association à un antithrombotique. Une attention toute particulière doit être portée aux patients âgés : ils sont généralement pauci-symptomatiques, à haut risque hémorragique en raison du déclin de la fonction rénale et des comorbidités. Le risque de surdosage nécessite de bien choisir le dosage du traitement antiplaquettaire, ce qui s’applique non seulement aux sujets âgés mais aussi aux femmes et aux sujets de petit poids. Les diabétiques, qui sont à haut risque de décès et de complications cardiovasculaires, tirent un réel bénéfice du prasugrel sans surcroît d’hémorragies. Le bénéfice net du prasugrel est même d’autant plus élevé que le diabète est sévère. La bithérapie antiplaquettaire doit être poursuivie pour réduire le risque de resténose, pendant 12 mois suite à un SCA, avec des durées minimales de 6 mois en cas d’implantation d’un stent actif, et de un mois en cas de stent nu. Si une chirurgie est programmée, il est recommandé d’interrompre la bithérapie antiplaquettaire 5 jours avant l’intervention pour le clopidogrel ou le ticagrelor et 7 jours avant pour le prasugrel. Enfin, chez les patients revascularisés par angioplastie primaire et ayant une indication pour la prise d’un anticoagulant au long cours, le triple traitement doit être le plus court possible en raison du risque de complications hémorragiques.   Améliorer l’adhésion aux recommandations   La prise en charge en urgence des STEMI a bien progressé, comme le montrent les données du registre français Fast-MI, d’où une réduction du risque de mortalité à court et long termes. Il reste néanmoins des progrès à réaliser. C’est pourquoi un nouveau registre a débuté, MULTIPRAC, qui a notamment pour objectifs d’observer les pratiques aux différentes étapes de la prise en charge, déterminer quel est le premier contact, savoir quels traitements sont administrés en pré- et post-hospitalier. Les résultats préliminaires de cette enquête montrent déjà que les recommandations de traitement antiplaquettaire ne sont pas observées uniformément. Ceci devrait être corrigé dans un proche avenir.   Symposium Daiichi Sankyo Lilly « DAPT in STEMI patients » avec la participation de P. Clemmensen, G. Montalescot, U. Zeymer, P. Wildimsky et P. Goldstein.